Влияние трансмиокардиальной лазерной реваскуляризации на характер патоморфологического и ультраструктурного профиля микроциркуляторного русла миокарда

Цель исследования. Изучить состояние микрососудистого русла и продемонстрировать, что сочетание ТМЛР с АКШ улучшает результаты операций путем вазодилатации микрососудистого русла бассейна КА. Материал и методы. Изучено 14 препаратов сердец больных ИБС с диффузным поражением коронарных артерий, умерших после операций: 8 - после операций АКШ (1-я группа) и 6 - после сочетанных операций АКШ + ТМЛР (2-я группа). Препараты сердец и коронарных артерий изучены макро- и микроскопически. Во всех случаях материалы гистоморфологического исследования были сопоставлены с клиническими результатами (госпитальная летальность, серьезные неблагоприятные исходы (СНИ). Результаты. При макро- и микроскопическом исследовании препаратов сердца во всех 8 случаях группы АКШ был выявлен тромбоз шунтов и коронарных артерий, являющийся основной причиной смерти. Принципиально иная картина складывается при выполнении сочетанных операций АКШ + ТМЛР (2-я группа). Ни в одном из исследованных сердец в зонах лазерного воздействия не выявлен «парадоксальный спазм» коронарных артерий и не наблюдали признаков ИМ. Высокие показатели смертности (12,1%) и СНИ (33,3%) в первой группе следует объяснить усугубляющимся коронарным спазмом у больных с конечной стадией поражения коронарных артерий. С другой стороны, значительное уменьшение госпитальной летальности (1,15%) и серьезных неблагоприятных кардиальных событий (2,3%) в группе АКШ + ТМЛР можно объяснить лазер-индуцированной дилатацией дистального русла коронарных артерий. Повышенное сопротивление микрососудистого русла миокарда уменьшает возможность эффективного функционирования шунтов и восстановления миокардиального кровотока. Мы полагаем, что интраоперационная эффективность ТМЛР основана на дилатации микрососудистого русла миокарда и уже в интраоперационном улучшении его перфузии. Заключение. Усугубление катехоламин-индуцированного вазоспазма и уменьшение миокардиального кровотока у больных ИБС с диффузным поражением коронарных артерий - типичная находка после коронарного шунтирования. Успехи в лечении этой категории больных в случаях с ТМЛР, по-видимому, связаны с предотвращением вазоконстрикции коронарных артерий у больных с выраженной ИБС. Вазодилатация сосудов микроциркуляторного русла позволяет объяснить улучшение госпитальных результатов при выполнении сочетанных операций АКШ + ТМЛР у этой категории больных.

трансмиокардиальная лазерная реваскуляризация, спазм КА, вазодилатация сосудов микрососудистого русла миокарда, transmyocardial laser revascularization, coronary spasm, vasodilatation of myocardial microvessels

1. Вахромеева М.Н. Нормальное распределение и аномалии венечных артерий в сердце человека. Автореф. дисс.. канд. мед. наук. М., 1992. С. 25.

2. Kennedy J.W., Kaiser G.C., Fisher L.D. et al. Clinical and angiographic predictors of operative mortality from the Collaborative Study in Coronary Artery Surgery (CASS) // Circulation. 1981. Vol. 63. P. 793-802.

3. O’Connor N., Morton J., Birkmeyer J. et al. Effect of Coronary Artery Diameter in Patients Undergoing Coronary Bypass Surgery // Circulation. 1996. Vol. 93. P. 652-655.

4. Mc Neil M., Buth K., Brydie A. et al. The impact of diffuseness of coronary artery disease on the outcomes of patients undergoing primary and reoperative coronary artery bypass grafting // Eur. J. Cardiothor. Surg. 2007. Vol. 31. P. 827-833.

5. Nordgeard H., Nordhaug D., Kirkeby-GarstadI. et al. Different graft flow patterns due to competitive flow or stenosis in the coronary anastomosis assessed by transit-time flowmetry in a porcine model // Eur. J. Cardio-Thor. Surg. 2009. Vol. 36. n. 1. P. 137-142.

6. Cordeiro Da Rocha C.A.S., Dassa N.P.R., Pittella F.J.M. et al. High mortality associated with precluded coronary artery bypass surgery caused by severe distal coronary artery disease // Circulation. 2005. Vol. 112. I-328-I-331.

7. D’Ancona G., Karamanoukian H.L., Ricci M. et al. Graft revision after transit time flow measurement in off-pump coronary artery bypass grafting // Eur. J. Cardio-Thor. Surg. 2000. Vol. 17. P. 287-293.

8. Gibson C., Cannon C., Murphy S. et al. Relationship of TIMI Myocardial Perfusion Grade to Mortality After Administration of Thrombolytic Drugs // Circulation. 2000. Vol. 101. P. 125-130.

9. Lin T., Varadarajan P., Rechenmacher S. et al. Abstract 1206: Survival Patterns in Patients with Coronary Microvascular Dysfunction // Circulation. 2008. Vol. 118. P. 1085-1086.

10. Payne A., Berry C., Doolin O. et al. Microvascular Resistance Predicts Myocardial Salvage and Infarct Characteristics in ST-Elevation Myocardial Infarction // J. Am. Heart. Assoc. 2012. Vol. 1. P. e002246.

11. Muller-Delp J.M. The œronary microcirculation in health and disease // ISRN Physiology. 2013. Vol. (2013), ArticleID 238979, 24 p.

12. Van Kranenburg M., Magro M., Thiele H. et al. Prognostic value of microvascular obstruction and infarct size, as measured by CMR in STEMI patients // JACC Cardiovasc Imaging. 2014 Sep. Vol. 7 (9). P. 930-939.

13. Tran R., Brazio P., Kallam S. et al. Transmyocardial Laser Revascularization Enhances Blood Flow within Bypass Grafts // Innovations. 2007. Vol. 2 (5). P. 226-230.

14. Radico F., Cicchitti V., Zimarino M., De Caterina R. Angina Pectoris and Myocardial Ischemia in the Absence of Obstructive Coronary Artery Disease: Practical Considerations for Diagnostic Tests CME // J. Am. Coll Cardiol Intv. 2014. Vol. 7 (5). P. 453-463.

15. Smith C., Akowuah E., Theodore S., Brown R. Diffuse coronary artery spasm treated by extracorporeal membrane oxygenation // Eur. J. Cardiothor. Surg. 2009. Vol. 36. P. 208-209.

16. Lorusso R., Crudeli E., Lucà F. et al. Refractory Spasm of Coronary Arteries and Grafted Conduits After Isolated Coronary Artery Bypass Surgery // Ann. Thorac. Surg. 2012. Vol. 93. P. 545-551.

17. Lemmer J.H.Jr., Kirsh M.M. Coronary artery spasm following coronary artery surgery // Ann. Thorac. Surg. 1988. Vol. 46. P. 108-115.

18. Sola O., Shi Q., Vernon R., Lazzara R. Cardiac denervation after transmyocardial laser // Ann. Thorac. Surg. 2001. Vol. 71. P. 732.

19. Tjomsland O., Grund F., Kanellopoulos G.K. et al. Transmyocardial laser induces coronary hyperemia and reduces ischemia-related arrhythmias, but fails to delay development of myocardial necrosis after coronary artery occlusion in pigs // J. Cardiovasc. Surg. 1999 June. Vol. 40 (3). P. 325-331.

20. Bortone A.S., D'Agostino D., Schena S. et al. Inflammatory response and angiogenesis after percutaneous Transmyocardial laser revascularization // Ann. Thorac. Surg. 2000. Vol. 70. P. 1134-1136.

21. Actis Dato G., Hakimpour M., Bacciega M. et al. TMR and CABG: the best way to obtain a complete and a more lasting revascularization? // Ann. Thorac. Surg. 2000. Vol. 69. P. 1993-1994.

22. Roethy W., Yamamoto N., Burkhoff D. An examination of potential mechanisms underlying transmyocardial laser revascularization induced increases in myocardial blood flow // Semin Thorac. Cardiovasc. Surg. 1999 Jan. Vol. 11 (1). P. 24-28.

23. Atluri P., Panlilio C.M., Liao G.P. et al. Transmyocardial revascularization to enhance myocardial vasculogenesis and hemodynamic function // J. of Thoracic and Cardiovasc. Surg. 2008. Vol. 135. № 2. P. 283-290.

24. Mudge G.H.Jr., Grossman W., Mills R.M.Jr. et al. Reflex increase in coronary vascular resistance in patients with ischemic heart disease // N. Engl. J. Med. 1976. Vol. 295. P. 1333-1337.

25. Blomberg S., Curelaru I., Emanuelsson H. et al. Thoracic epidural anaesthesia in patients with unstable angina pectoris // Eur. Heart J. 1989. Vol. 10. P. 437-444.

26. Feigl E.D. Coronary physiology // Physiol. Rev. 1993. Vol. 63. P. 1-205.