Синдром «смежного уровня» в хирургии поясничного отдела позвоночника

ВВЕДЕНИЕ

Проблемы лечения стойкого болевого синдрома, возникшего через несколько лет после декомпрессивно-стабилизирующих операций на поясничном отделе позвоночника, нередко связаны с изменением биомеханики, повышенной нагрузкой на вышележащие сегменты позвоночника и формированием протрузии или грыжи межпозвонкового диска на смежном уровне [1–3]. В медицинской литературе для описания вышеизложенной ситуации используются термины «патология смежного уровня», «фасет-синдром», «болезнь оперированного позвоночника» [4][5]. Высокая частота торпидного болевого синдрома, малая эффективность консервативной терапии, значительное увеличение количества оперативных вмешательств с использованием стабилизирующих конструкций при дегенеративных заболеваниях позвоночника обусловливают актуальность и социальную значимость проблематики.

Консервативное лечение, направленное на купирование болевого синдрома, включает анальгетики, противовоспалительные препараты, физиолечение, однако не всегда дает положительный эффект. Повторные хирургические вмешательства с ревизией корешковых нервов или расширенной декомпрессией позвоночного канала редко показаны и широко не применяются, тогда как перкутанные малоинвазивные методы все чаще используются в клинической практике [6–8]. В основе этих методик лежит механическое, тепловое, химическое или комбинированное воздействие на смежный межпозвонковый диск или дугоотростчатые суставы [8].

Лечение пациентов с использованием хирургического лазера – чрескожная декомпрессия (вапоризация) межпозвонкового диска (ЧДМПД) нередко применяется при дегенеративной патологии позвоночника. Метод был предложен в 1986 г. D.S. Choy (США), P.W. Ascher (Австрия) и J. Hellindger (Германия) [9]. В основе технологии лежит повышение температуры МПД при обработке их лазером. Повышение температуры тканей до 60–65 °С приводит к коагуляции белка, а при температуре 100 °С и более происходит испарение внутритканевой жидкости и уменьшение объема межпозвонкового диска (МПД). Изменение физических свойств пульпозного ядра сопровождается снижением внутридискового давления, декомпрессией структур позвоночного канала и, как следствие, купированием болевого синдрома. Эффективность лазерной вапоризации колеблется от 68 до 80 % случаев и сопровождается незначительным количеством осложнений [10][11].

Целью настоящего исследования явилась оценка эффективности лазерной вапоризации МПД при лечении синдрома «смежного уровня» у пациентов, ранее оперированных с использованием системы транспедикулярной фиксации на поясничном отделе позвоночника.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Проведен анализ результатов лечения 67 пациентов с синдромом «смежного уровня» поясничного отдела позвоночника, оперированных методом пункционной лазерной декомпрессии (вапоризации) МПД в нейрохирургическом отделении ФГБНУ ИНЦХТ (г. Иркутск) за период с 2016 по 2020 г.

Критерии включения: наличие в анамнезе декомпрессивно-стабилизирующей операции на поясничном отделе позвоночника; отсутствие признаков несостоятельности металлоконструкции в оперированных сегментах; болевой синдром, не купирующийся при консервативном лечении более 4 месяцев; протрузия диска до 6 мм при срединной или парамедианной локализации и без признаков секвестрации; возраст от 35 до 55 лет; отсутствие компрессионно-радикулярного синдрома.

Критерии исключения: наличие на смежном уровне грыжи МПД более 6 мм с компрессией корешков спинного мозга; стеноз позвоночного канала; перенесенные воспалительные заболевания; спондилолистез II–III степени; ожирение 3–4-й степени (ИМТ более 35 кг/м²); сахарный диабет в стадии декомпенсации.

Пациенты обследованы по диагностическому алгоритму, включающему: клинико-неврологический осмотр; методы интроскопии – мультиспиральную компьютерную томографию (МСКТ), магниторезонансную томографию (МРТ); инструментальную диагностику – электронейромиографию (ЭНМГ), электромиографию (ЭМГ), денситометрию; лабораторные исследования и методы статистического анализа. Унифицированная оценка боли и качества жизни осуществлялась с помощью визуальной аналоговой шкалы (ВАШ) и системы MacNab. Статистический анализ выполнен с помощью программы SPSS Statistic 2018 (StatSoft Inc., США), данные представлены в виде среднего арифметического значения и стандартной ошибки, а также абсолютных и процентных выражениях. Корреляционный анализ эффективности хирургического лечения (между выраженностью болевого синдрома и качеством жизни) выполнен с помощью критерия Пирсона, порог значимости выбран равным 0,05.

Лазерная вапоризация проводилась при использовании диодного аппарата АЛОД-01 (Россия), длина волны – 810–1061 нм («Медлаз-Нева», Санкт-Петербург). Регистрационное удостоверение в сфере здравоохранения и социального развития № ФС 02262006/2929-06 от 29.03.2006 г Регистрационный № РОСС RU. 0001.21 МЭ 60.

Методика операции

Положение больного на животе. Под гребни подвздошных костей укладывался валик. На уровне межпозвонковых дисков, латеральнее на 6,5–7 см (L_IV–L_V) и 8,5–9 см (L_V–S_I), под МИА (0,5%-ный раствор новокаина, 15,0–20,0 мл) проводился вкол иглы (внутренним диаметром 1,0 мм) с мандреном (длина иглы – 18–20 мм) по направлению к диску под углом 50–60°. Манипуляция осуществлялась под контролем рентгеновской С-дуги «Siemens» (Германия). Через просвет иглы в полость диска вводилось световодное оптоволокно глубже среза иглы на 1,0 мм. Проводили три серии по 10 импульсов: продолжительность – 0,7 с, межимпульсный промежуток – 0,7 с, мощность импульса – 4,0–6,0 Вт, промежуток между сериями – 5–10 с. Средняя продолжительность операции составила 15–20 мин. Кровопотеря отсутствовала.

В послеоперационном периоде через 3–4 часа после процедуры пациентам разрешали вставать в полужестком корсете, присаживаться через 24 часа; выписка из стационара осуществлялась на 2–3-е сутки. Повторный осмотр пациентов проводился через 3 и 6 месяцев.

Из 67 пациентов мужчин было 23, женщин – 44, возраст – от 37 до 54 лет (средний возраст – 48,3 ± 0,6 года). Длительность заболевания составила в среднем 4,5 месяца. Ранее, в сроки до 8 лет, пациентам проведены декомпрессивно-стабилизирующие вмешательства. Объем и уровень ранее проведенных декомпрессивно-стабилизирующих вмешательств представлены в таблице 1.

Сложности дифференциальной диагностики патологии смежного уровня очевидны, понятны и требуют разделения симптомов, обусловленных как ранее выполненным оперативным вмешательством, наличием металлоконструкции, так и рубцово-спаечным процессом в области оперативного вмешательства [4].

Основные клинические симптомы заболевания у 57 (85 %) пациентов характеризовались рецидивирующим болевым синдромом, у 10 (15 %) – разной степени выраженности корешковой и псевдорадикулярной симптоматикой, анталгической позой и мышечно-тоническим синдромом.

Методы интроскопии позволили провести дифференциальную диагностику и выявить группу пациентов с симптомами, обусловленными патологией смежного уровня. Уровень патологии МПД представлен в таблице 2.

Клинические проявления, обусловленные патологий «смежного уровня», формировались преимущественно у пациентов, которым проведено оперативное лечение на уровне L_IV–L_V и L_V–S_I (рис. 1).

Структурные изменения межпозвонковых дисков у 58 (86,5 %) пациентов расценены как протрузия (рис. 2), а в 9 (13,5 %) случаях – как срединные или парамедианные несеквестрированные грыжи (выбухание диска – 0,5 ± 0,11 см).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Анализ ранних результатов (в сроки 3–6 мес.) хирургического лечения патологии позвоночника посредством лазерной вапоризации у 67 пациентов осуществлен посредством клинического осмотра с использованием рейтинговой оценки на основании опросника MacNab и визуально-аналоговой шкалы боли с последующим корреляционным анализом (табл. 3).

Корреляционный анализ критерия «отличный результат лечения» (уменьшение болевого синдрома с 4–5 до 0–1 см, восстановление качества жизни здорового человека) подтвердил исход у 10 пациентов (коэффициент корреляции Пирсона – 0,81). Хорошие и удовлетворительные результаты лечения констатированы у 52 пациентов после лазерной вапоризации, что составляет 77,4 % случаев.

Промежуточные результаты лечения в сроки от 6 мес. до 3 лет изучены у 32 больных (47,8 %) и представлены в таблице 4.

В промежуточном периоде отличные результаты сохранились у 5 человек (15,5 %), при этом отсутствовал болевой синдром, пациенты выполняли прежнюю работу, были социально адаптированы и чувствовали себя здоровыми. У 12 пациентов (37,5 %) отмечены периодические боли в поясничном отделе позвоночника без утраты трудоспособности с величиной интенсивности болевого синдрома до 2–3 см, и эта группа пациентов отнесена к хорошим результатам лечения. Удовлетворительные результаты выявлены у 15 (47 %) человек с величиной интенсивности болевого синдрома 3–4 см. Пациенты временно или постоянно утрачивали трудоспособность. Периодически получали курсы консервативного лечения (коэффициент корреляции Пирсона – 0,81).

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Проведенное исследование свидетельствует об эффективности чреcкожной лазерной вапоризации для коррекции патологии смежного диска более чем у 75 % пациентов. Соблюдение правил и ограничений при определении показаний использования хирургического лазера при такой сложной патологии, как синдром смежного уровня, позволяет эффективно использовать малоинвазивные технологии в хирургии поясничного отдела позвоночника.