Первый опыт лечения тонкокишечной билиарной непроходимости с применением тулиевого лазера (Tm:YAG) у пациента с синдромом Бувере

ВВЕДЕНИЕ

Желчнокаменная болезнь (ЖКБ) зачастую может приводить к серьезным осложнениям, таким как холецистит, острый холангит и панкреатит [1]. Однако в практике клиницист может столкнуться с еще одним тяжелым и грозным явлением – билиоэнтеральным свищом (БЭС) с развитием синдрома Бувере. Причиной развития БЭС могут стать хроническое воспаление между стенкой желчного пузыря и стенкой желудка или двенадцатиперстной кишки (ДПК), пенетрирующие язвы, опухолевое поражение желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) или травмы органов брюшной полости.

Частота развития БЭС, по данным ряда авторов, составляет 0,9 % в общей популяции и 3,2 % у пациентов с патологией желчевыводящих путей. Наиболее распространенными симптомами являются боль в эпигастральной области и сепсис [2][3]. У пациентов с билиоэнтеральными свищами могут наблюдаться как обструктивные, так и необструктивные симптомы. Необструктивные симптомы включают в себя рецидивирующий холангит и синдром мальабсорбции, в то время как обструктивные симптомы – непроходимость ЖКТ, рвоту и/или мелену [4]. Другими редкими осложнениями являются аорто-кишечные свищи, которые сопровождаются массивным желудочно-кишечным кровотечением [5]. Синдром Бувере – механическая обструкция выходного отдела желудка или просвета ДПК крупным (> 2,0 см) желчным конкрементом [6]. Данная патология встречается у 0,3–5 % пациентов с ЖКБ и проявляется неспецифичной клинической триадой: болью в животе, рвотой и желудочно-кишечной непроходимостью [7]. На сегодня нет установленных алгоритмов диагностики и лечения пациентов с данной патологией. Кроме того, учитывая редкость заболевания, отсутствие специфичных клинических проявлений и сложности диагностики, синдром Бувере часто упускается из вида, и диагноз устанавливается с задержкой. Тем не менее желчнокаменная кишечная непроходимость по-прежнему связана с относительно высокими показателями заболеваемости и смертности, что требует более детального и прецизионного подхода к пациентам с желчнокаменной болезнью.

Согласно литературным данным, абсолютное преимущество при технически возможных условиях – за мини-инвазивными эндоскопическими методами с применением механической, электрогидравлический, экстракорпоральной ударно-волновой или лазерной литотрипсии [8]. Красной нитью проходят лазерные методики лечения, показывая свою высокую безопасность и эффективность [9][10].

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Пациентка К., 65 лет, поступила в экстренном порядке в ГКБ им. С. П. Боткина с жалобами на боль в верхних отделах живота, слабость, рвоту после приема пищи.

При исследовании общего анализа крови выраженных изменений не обнаружено. В биохимическом анализе крови уровень общего билирубина – 35,2 мкмоль/л, прямой билирубин – 7,9 мкмоль/л, непрямой билирубин – 27,3 мкмоль/л.

При трансабдоминальном ультразвуковом сканировании стенки желудка визуально не утолщены, дифференцировка слоев сохранена. Желудок увеличен за счет неоднородного содержимого приблизительным объемом 750 мл. Стенки тонкой кишки 2 мм толщиной, дифференциация на слои сохранена, перистальтика не усилена. Петли в пределах 16 мм диаметром. Червеобразный отросток не визуализируется. Ободочная кишка заполнена газом, по ходу ободочной кишки утолщение стенок не определяется, дифференциация стенки на слои в переделах видимости сохранена. Лимфоузлы ее брыжейки не увеличены. Желчный пузырь сокращен до спасшегося состояния, не увеличен в размерах, стенки не утолщены. Содержимое желчного пузыря – конкременты до 9 мм.

По данным рентгенографии органов брюшной полости в проекции желудка определяется слабоинтенсивная рентгеноконтрастная тень диаметром ~ 3,0 см (рис. 1).

Выполнена компьютерная томография исследования пассажа водорастворимого контрастного вещества по кишечнику. Исследование выполнено с толщиной слоя 1 мм, с пероральным контрастированием раствором за 6 часов до исследования. Основная масса контрастного препарата определяется в желудке, малая часть – в проксимальных отделах тонкой кишки.

В антральном отделе у привратника и частично в просвете ДПК определяется инородное тело с округлыми контурами, с признаками «обтекания» его контрастным препаратом. Диаметр инородного тела – до 33 мм, длина – 45 мм. Петли тонкой кишки не расширены. В брюшную полость в процессе исследования контрастное вещество не поступает. Расширение толстой кишки не отмечено. Заключение: КТ-картина инородного тела в области привратника желудка и частично в просвете ДПК, существенно затрудняющее пассаж контрастного препарата по ЖКТ – безоар. Петли тонкой и толстой кишки не расширены (рис. 2–4).

После перевода пациента в хирургическое отделение была выполнена экстренная эзофагогастродуоденоскопия. При осмотре слизистая в препилорической зоне розовая, тусклая, ярко очагово гиперемирована, отечна, инфильтрирована. Привратник деформирован, несколько сужен, для аппарата диаметром 0,9 см проходим, слизистая его отечная, инфильтрирована. В луковице ДПК определяется скопление пищевых масс (?) каменистой плотности размером до 3,0–4,0 см (безоар?). Попытки эндоскопического инструментального удаления (эндоскопическая петля, ловушка, корзинка-экстрактор, захват по типу крысиный зев) безрезультатны. Попытки провести аппарат дистальнее безуспешны. Попытки установки назоинтестинального зонда – без удовлетворительного результата.

Выполнено повторное трансабдоминальное ультразвуковое исследование, при котором определяется, что желчный пузырь с неровными нечеткими контурами, стенки дифференцируются нечетко, фрагментарно, толщиной до 3,0 мм. Размеры желчного пузыря около 46 × 30 мм. В проекции полости визуализируются конкременты до 10 мм. К желчному пузырю интимно прилежит расширенная петля двенадцатиперстной кишки с утолщенными до 6–7 мм стенками, в просвете кишки визуализируется конкремент до 37 мм. При повороте пациента на левый бок газ из кишки перемещается в полость желчного пузыря.

Выполнена магнитно-резонансная холангиопанкреатография, по результатам которой долевые желчные протоки не расширены. Общий желчный проток имеет нормальный диаметр, четкие и ровные контуры. Пузырный и вирсунгов протоки прослеживаются, не расширены. Желчный пузырь небольших размеров, стенки его утолщены до 8 мм. К нему прилежит петля двенадцатиперстной кишки, в просвете которой имеется округлой формы структура, с МР-характеристиками конкремента, диаметром 34 мм. Заключение: Билиарной и панкреатической гипертензии не выявлено. Конкремент (?) в просвете петли двенадцатиперстной кишки.

РЕЗУЛЬТАТЫ

С учетом полученных данных выполнено повторное эндоскопическое вмешательство с экстракцией конкремента из просвета луковицы ДПК в просвет желудка (с целью декомпрессии) и дальнейшей попыткой выполнения механической литотрипсии. Из-за гигантских размеров конкремента выполнить механическую литотрипсию не представляется возможным. Также в луковице ДПК по всем стенкам определяются неглубокие сливные дефекты слизистой, прикрытые фибрином, а по нижней полуокружности луковицы ДПК визуализируется свищевой ход до 2,0 см в диаметре, вероятнее всего, в просвет желчного пузыря. Установлен назоинтестинальный зонд. Эндоскопическая картина пузырно-дуоденального свища, осложненного высокой тонкокишечной непроходимостью.

После предоперационной подготовки выполнена эндоскопически ассистированная операция с применением комбинированной общей анестезии с миорелаксантами и ИВЛ.

При выполнении эзофагогастродуоденоскопии просвет желудка не деформирован, при инсуффляции расправляется свободно, содержит небольшое количество слизи, слюны; в антральном отделе визуализируется инородное тело, овальной формы, буровато-черного цвета, размерами ~ 3,5 × 4,5 см. Просвет луковицы ДПК несколько деформирован по передненижней полуокружности, где визуализируется свищевой ход до 2,0 см в диаметре, вероятнее всего, в просвет желчного пузыря.

Конкремент с помощью литотрипторной корзины фиксирован и выведен на 1,0 см от стенки желудка (рис. 5). С помощью зонда тулиевого лазера (Tm:YAG), расположенного по проксимальному краю конкремента и далее – по направлению «вглубь», в режиме «фрагментации» выполнена литотрипсия (рис. 5, 6). С использованием литотрипторной корзины и эндоскопической петли фрагменты конкремента желтоватого цвета, неправильной формы, размерами от 0,5 до 2,0 см в диаметре инструментально удалены (рис. 7).

Продолжительность операции составила 2 часа 35 минут. При контрольной эзофагогастродуоденоскопии дефектов слизистой желудка не выявлено, в просвете определяется умеренное количество жидкости и мелкодисперсных частиц, последние удалены.

Послеоперационный период протекал без осложнений. В процессе госпитализации проводилась противовоспалительная, антибактериальная, спазмолитическая, инфузионная, дезинтоксикационная терапия. Пациентку выписали на следующие на сутки на амбулаторный этап лечения в стабильном состоянии. Продолжительность пребывания в стационаре составила 9 дней.

ОБСУЖДЕНИЕ

Основываясь на результатах представленного клинического случая, методом выбора для лечения желчнокаменной болезни, осложненной билиоэнтеральным свищом и тонкокишечной билиарной непроходимостью явились эзофагогастроскопия с внутрипросветной контактной литотрипсией с применением тулиевого лазера (Tm:YAG), продемонстрировавшие высокую эффективность и безопасность данной методики лечения.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Таким образом, современные возможности высокотехнологичной специализированной внутрипросветной оперативной эндоскопии с использованием контактной лазерной литотрипсии в определенных клинических ситуациях позволяют избежать рутинного хирургического вмешательства, уменьшая риски развития нежелательных явлений и сокращая сроки госпитализации пациента с синдромом Бувере.