Симультанная лазерная облитерация при рецидиве варикозной болезни и кисте Бейкера (клиническое наблюдение)

ВВЕДЕНИЕ

В настоящее время киста Бейкера диагностируется у 11,6–20 % пациентов с варикозной болезнью, при этом отмечается увеличение частоты этих сочетанных заболеваний у людей старше 35–40 лет [1][2]. По данным Н. Ю. Коробовой (2015), у этой категории пациентов в 28,6 % случаев выявляется несостоятельность сафено-феморального соустья и варикозная трансформация большой подкожной вены (БПВ) [1]. При этом, несмотря на достигнутые успехи в лечении больных с заболеваниями вен, частота рецидивов варикозной болезни остается высокой и варьирует от 1,2 до 64 % [3][4].

Роберт Адамс в 1840 г. впервые выявил, а Уильям Морант Бейкер детально описал кисту подколенной области, которая впоследствии стала называться кистой Бейкера [5]. Образование кисты Бейкера часто сопровождается выраженной клинической симптоматикой, ограничением двигательной активности пациентов, что может вызвать прогрессирование сопутствующей варикозной болезни нижних конечностей [6]. Есть мнение о клиническом течении обоих заболеваний по типу взаимного отягощения. Кроме этого, у больных кистой Бейкера могут развиваться следующие осложнения: разрыв капсулы, инфицирование содержимого кисты, компрессия сосудисто-нервного пучка с последующими неврологическими, тромботическими и ишемическими проявлениями [7–9]. По мнению S. Jamshed и соавторов (2016), киста Бейкера у 1,2–6 % пациентов является причиной развития тромбоза поверхностных и глубоких вен пораженной нижней конечности [10].

Поочередное лечение сочетанных болезней может привести к прогрессированию некорригированного заболевания, развитию осложнений, упущению оптимальных сроков лечения, финансовым потерям в связи с повторной операцией и анестезией. Показательно, что при отсутствии лечения варикозной болезни отмечается ежегодное появление новых варикозных вен у 4 % больных, повышение класса хронической венозной недостаточности у 3 % пациентов [3]. Считается, что наличие некорригированной сопутствующей варикозной болезни является фактором риска развития венозных тромбоэмболических осложнений при выполнении открытых и эндоскопических операций по поводу гонартроза [2].

В последнее время для лечения кисты Бейкера широко применяют пункционные, артроскопические и открытые оперативные вмешательства [11, 12]. Использование малоинвазивных методик сопровождается большим количеством рецидивов заболевания, а при традиционных вмешательствах наблюдается высокий уровень послеоперационных осложнений, длительный период реабилитации, низкий эстетический результат операции. В последние годы стали появляться немногочисленные сообщения об успешном применении лазерной облитерации (ЛО) для изолированного лечения рецидивов варикозной болезни и кисты Бейкера [3, 13–15]. Применение лазерных генераторов с длинной волны 1500 и 1940 нм позволяет более эффективно воздействовать на стенку вены и кисту Бейкера, снизить уровень послеоперационных осложнений и частоту реканализации облитерированного образования и развития рецидива заболевания. При этом в ряде работ показаны преимущества и экономическая целесообразность применения лазерных вмешательств по сравнению с другими оперативными методиками [3][15]. Использование лазерных технологий позволяет снизить травматичность вмешательства, улучшить непосредственные, отдаленные и эстетические результаты лечения, сократить сроки реабилитации [3].

На сегодняшний день для пациентов с односторонней варикозной болезнью нижних конечностей и сопутствующей кистой Бейкера отсутствуют единые стандарты и унифицированная тактика лечения. Эффективность ЛО варикозных вен снижается в 2,8 раза при наличии кисты Бейкера [2]. По данным других исследований, количество осложнений увеличивается в 1,5–7,2 раза. В качестве альтернативного подхода к лечению данной категории пациентов следует рассматривать одномоментную сочетанную ЛО рецидивных варикозных вен и кисты Бейкера. Приводятся многочисленные доводы о целесообразности выполнения симультанных вмешательств у больных с сочетанной хирургической патологией в плановой хирургии [2][5].

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Пациентка Д., 42 лет, поступила 16.03.2021 г. для планового лечения в ЗАО «Центр Флебологии» с диагнозом: варикозная болезнь левой нижней конечности, состояние после комбинированной флебэктомии в бассейне БПВ левой нижней конечности в 2016 г., рецидив С2, 3s, Ep, A s, p, Pr 2, 3, 18; LII, киста Бейкера левой нижней конечности. При поступлении предъявляла жалобы на периодические тупые боли в подколенной области после физической нагрузки, ограничение подвижности левого коленного сустава, тяжесть, чувство быстрой утомляемости, ночные судороги, отеки левой нижней конечности. Впервые обнаружила появление варикозно-расширенной вены на медиальной поверхности голени в 2011 г. В течение последующих 5 лет отметила прогрессирование заболевания, появление варикозных вен на передней и медиальной поверхности бедра, болей и отечности в области левого голеностопного сустава. Также пациентку беспокоил неудовлетворительный внешний вид левой нижней конечности в связи с выступающими варикозными венами. На протяжении 4 лет больная регулярно принимала венотоники и периодически носила медицинский трикотаж второго функционального класса. В 2019 г. отметила появление варикозных вен в области левого бедра и голени, ограничение подвижности левого коленного сустава, наличие пальпируемого образования в подколенной области слева. В ходе выполнения дуплексного ангиосканирования был обнаружен рецидив варикозной болезни на оперированной нижней конечности, в левой подколенной области выявлена киста Бейкера.

При физикальном обследовании пациентки в положении стоя по задней поверхности верхней трети левой голени определялось малоболезненное, неподвижное, плотноэластическое образование размером 4 × 4 см, округлой формы, отечность в подколенной области. При сгибании коленного сустава образование становилось менее плотным при пальпации, при разгибании – уплотнялось (положительный симптом Фуше). На передней, медиальной и латеральной поверхности левого бедра и голени определялись варикозно-расширенные вены. В нижней трети голени слева рецидивные вены локализовались в области послеоперационного рубца, в этом месте пальпаторно определялся дефект фасции.

При ультразвуковом исследовании в подколенной области слева определялось округлое однокамерное образование размерами 50 × 21 мм, стенки уплотнены, толщина капсулы – 4 мм. Полость кисты заполнена гипоэхогенной жидкостью, внутриполостные гиперэхогенные включения отсутствуют. Выявлено соединение кисты с полостью сустава, диаметр соустья – 3 мм. При компрессии содержимое кисты не перемещается в полость коленного сустава. Киста расположена медиальнее и на расстоянии 1,6 см от сосудисто-нервного пучка. Магнитно-резонансную томографию (МРТ) выполняли на аппарате Eclipse (Marconi Medical Systems, США) с индукцией поля 1,5 Тесла. На серии МРТ левого коленного сустава в медиальных отделах подколенной ямки определяется киста размером 50 × 20 × 14 мм. Лоцируется соустье между полостью сустава и кистой, расположенное выше суставной щели, между сухожилиями икроножной и полуперепончатой мышц, просвет соустья составляет 3 мм. Структура кисты однородная, внутрикистозных хондральных тел не выявлено. Минимальное расстояние до кожного покрова – 4 мм, до подколенной артерии – 16 мм, до вены – 15 мм, до большеберцового нерва – 21 мм. Толщина стенки варьирует от 3 до 4 мм (рис. 1).

Дуплексное ангиосканирование левой нижней конечности: глубокие вены проходимы на всем протяжении, клапаны их состоятельны, тромботических поражений не выявлено. На левой нижней конечности лоцируется резидуальный ствол БПВ от верхней трети бедра до верхней трети голени. Просвет его неравномерно расширен от 6,4 до 9,7 мм, клапаны несостоятельны. В ствол на бедре и голени впадают варикозно-трансформированные притоки диаметром 5–7 мм с нефункционирующими клапанами. На медиальной и латеральной поверхностях голени определяются две коммуникантные вены с несостоятельными клапанами диаметром 3,4 и 2,9 мм.

Показания к операции: неэффективность консервативного лечения, выраженная клиническая симптоматика, ограничение физической активности, опасность развития осложнений. Оперирована 16.03.2021 г. в плановом порядке под местной анестезией. В нижней трети бедра под контролем ультразвукового ангиосканирования произведена катетеризация резидуального ствола БПВ, кончик гибкого радиального лазерного световода ELVeS Radial Fiber (Германия) проведен до уровня паховой складки. Произведена эндовенозная лазерная термооблитерация резидуального ствола с использованием лазерного генератора Dioderm (INTERmedic Arfran S. A., Испания). Длина волны лазерного излучения – 1500 нм, мощность – 7 Вт, линейная внутривенная плотность энергии (linear endovenous energy density, LEED) – 90 Дж/см. Затем произведена минифлебэктомия варикозно-измененных притоков на голени, эпифасциальное лигирование двух коммуникантных вен голени из точечных проколов. Под тумесцентной анестезией произведена эхоконтролируемая пункция кисты с полной эвакуацией внутрикистозной жидкости. Под контролем ультразвукового ангиосканирования в полость кисты введен радиальный световод, и произведена внутриполостная лазерная термооблитерация ее стенки (рис. 2). Параметры: мощность – 8 Вт, LEED – 125 Дж/см. Соустье обработано до полной облитерации. На оперированную ногу надет компрессионный чулок второго функционального класса для обеспечения круглосуточной компрессии и эластический наколенник Genumedi (Германия). Уровень послеоперационной боли определяли по десятибалльной визуально-аналоговой шкале (ВАШ).

РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ

Больная через 40 минут после операции была выписана в удовлетворительном состоянии. Через 8 часов уровень послеоперационной боли по ВАШ составил 4,2 балла, на 3-и сутки – 3,9 балла. В дальнейшем пациентка отмечала уменьшение болевого синдрома с полным его исчезновением через 10 дней. Послеоперационный период протекал гладко, осложнений не отмечено, раны зажили первичным натяжением. После операции отмечала онемение стопы левой нижней конечности, что купировалось через 5 месяцев. Контрольное обследование проведено через 14 месяцев после операции. Больная отмечала незначительный дискомфорт в оперированной нижней конечности. При ультразвуковом исследовании рецидива кисты Бейкера и рецидивных варикозных вен не выявлено.

В литературе мы не встретили сообщений о симультанной ЛО кисты Бейкера и рецидивных варикозных вен. Эндовазальная ЛО резидуального ствола БПВ позволила сделать операцию вне зоны рубцовых тканей, отказаться от открытой ревизии сафено-феморального соустья и экстракции венозного ствола зондовым методом, избежать выполнения операционных разрезов, сократить длительность вмешательства. Выполнение сочетанной ЛО кисты Бейкера и резидуального ствола БПВ проводилось из двух пункционных доступов, что позволило сделать операцию в амбулаторном порядке под местной анестезией, уменьшить травматичность вмешательства, улучшить косметический результат, сократить сроки реабилитации пациентки. Надежная облитерация кисты Бейкера, резидуального ствола БПВ, исчезновение клинической симптоматики, отсутствие в отдаленный срок рецидивов обоих заболеваний свидетельствуют о высокой эффективности использованной методики лечения.

Таким образом, симультанная ЛО рецидивных варикозных вен и кисты Бейкера является безопасным и эффективным методом оперативного лечения, применение которого позволяет избежать развития осложнений, улучшить косметический эффект, сократить сроки реабилитации.