Малоинвазивное лечение комбинированного геморроя

ВВЕДЕНИЕ

Геморрой – одно из самых распространенных заболеваний человека: 13–15 % среди взрослого населения. В практике колопроктолога эти пациенты составляют около 50 %. Комбинированный геморрой (КГ) – увеличение наружных и внутренних геморроидальных узлов (ГУ) – наблюдают более чем у половины пациентов геморроем [1][2]. Золотым стандартом лечения является геморроидэктомия по Миллигану – Моргану [3]. Методика характеризуется выраженным послеоперационным болевым синдромом и длительным периодом реабилитации [4]. Для устранения этих недостатков были разработаны малоинвазивные методы лечения (ММЛ), которые могут быть применены в амбулаторно [5][6].

В последние годы лазерные технологии все больше используются для лечения заболеваний аноректальной области [6]. В 2009 г. H. Plapler с соавт. была опубликована работа, посвященная результатам лечения 15 пациентов II–III стадиями внутреннего геморроя (ВГ) путем лазерной коагуляции (ЛК) ГУ при помощи субмукозно введенного в них световода. Для выполнения операции использовалось лазерное излучение (ЛИ) длиной волны 810 нм и мощностью 5 Вт. В последующем для выполнения этой процедуры стали применять ЛИ длиной волны 1470–1560 нм, так как это уменьшает карбонизацию ткани, улучшая результаты лечения [7].

Основным недостатком ММЛ является возможность их применения только при ВГ. При КГ после использования этих методов лечения у пациентов остаются жалобы на наличие наружных ГУ. Таким образом, для лечения КГ нет стандартной практики применения ММЛ при отсутствии литературных данных.

Цель исследования: изучение результатов малоинвазивных методов лечения комбинированного геморроя.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

В колопроктологическом отделении клиники ФГБОУ ВО СамГМУ Минздрава России в период с сентября 2016 г. по февраль 2019 г. изучены результаты амбулаторного лечения 203 пациентов КГ. Критерии включения пациентов в исследование: возраст старше 18 лет, наличие 2-й стадии ВГ и наружного геморроя (НГ) вне обострения. Критерии исключения: отказ пациента от участия в исследовании на любом его этапе, низкая комплаентность пациента, наличие сопутствующих проктологических и соматических заболеваний в стадии декомпенсации и остром периоде, беременность, период лактации, сахарный диабет, применение антикоагулянтов. Пациенты были разделены на основную (n = 101) и контрольную (n = 102) группы (табл. 1).

Средний возраст пациентов основной группы составил 44,19 ± 10,66 года, контрольной – 42,25 ± 12,45 года. Длительность заболевания определяли анамнестически с момента возникновения первых жалоб, характерных для геморроя (табл. 2).

Количество наружных ГУ у пациентов варьировало. У большинства больных выявлен единичный наружный ГУ (табл. 3). При статистической обработке значимых различий между группами по полу, длительности заболевания и количеству наружных ГУ выявлено не было (p < 0,05).

До начала лечения и через 1 год после его окончания пациентам проводили субъективную оценку выраженности симптомов по шкале CORRECTS [8] (табл. 4).

Начиная с первых суток после каждого этапа лечения оценивали интенсивность и выраженность болевого синдрома с помощью визуально-аналоговой шкалы (ВАШ). Проводили оценку качества жизни по опроснику SF-36 до начала лечения, через 1 месяц и 1 год после операции [9].

Лечение пациентов основной группы заключалось в одномоментной субмукозной ЛК внутренних ГУ и выполнении через 2 недели иссечения наружных ГУ. ЛК внутренних ГУ проводили в литотомическом положении пациента. После проведения анестезии в анальный канал вводили и устанавливали противоположно внутреннему ГУ ректальный ретрактор компании «SapiMed» (Италия). С помощью световода на 1 см дистальнее зубчатой линии перфорировали ткань и проводили канюлю в центр внутреннего ГУ. ЛИ длиной волны 1560 нм и мощностью 7 Вт с помощью торцевого световода выполняли коагуляцию кавернозной ткани ГУ в течение 2 секунд. Контроль достаточности коагуляции кавернозной ткани ГУ осуществляли по характерному звуку «лопающегося попкорна» и визуальному уменьшению его размера. После этого на 3 см проксимальнее зубчатой линии и непосредственно над внутренним ГУ проводили ЛК слизистой путем перемещения световода в поперечном направлении со скоростью 0,5 см в секунду на длину 1,5–2 см с экспозицией излучения 2 секунды. Затем в этом же режиме проводили коагуляцию слизистой непосредственно проксимальнее аноректальной линии путем перемещения световода в поперечном направлении со скоростью 0,5 см в секунду на длину 1,5–2 см. Аналогичным способом одномоментно выполняли ЛК всех внутренних геморроидальных узлов.

Пациентам контрольной группы выполняли удаление внутренних ГУ путем их лигирования с использованием латексных колец. Оно было проведено в два этапа с промежутком в 2 недели. Через 2 недели после проведения второго этапа лигирования внутренних ГУ выполняли иссечение наружных.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ

Интенсивность болевого синдрома по ВАШ после первого этапа лечения у пациентов основной группы была 2,1 ± 0,3, контрольной – 3,1 ± 0,4 балла. Полное купирование боли у пациентов основной группы происходило к 5–6-м, контрольной – к 5–7-м суткам. В обеих группах наблюдали равномерное снижение болевого синдрома, но в контрольной группе его выраженность была выше (табл. 5).

На 1-е сутки после иссечения наружных геморроидальных узлов интенсивность болевого синдрома по ВАШ у пациентов основной группы составляла 3,5 ± 1,1, контрольной – 3,7 ± 1,2 балла. К 3–4-м суткам после операции все пациенты в обеих группах болей не отмечали.

Среди пациентов основной группы у 1 (0,99 %), контрольной – у 3 (2,94 %) развились послеоперационные кровотечения, купированные применением баллонного зонда и лигирования. У 1 (0,99 %) пациента основной группы развился тромбоз ГУ, у 1 (0,99 %) пациента в контрольной группе – острая анальная трещина. Проведен курс консервативной терапии амбулаторно (табл. 6).

При контрольном обследовании через 1 месяц после иссечения наружных ГУ у всех пациентов обеих групп наблюдали заживление послеоперационных ран перианальной области. Клинических проявлений геморроя не было выявлено ни у одного больного. Все пациенты вернулись к привычным физическим нагрузкам.

При оценке результатов лечения через 1 год по шкале CORRECTS значимых различий между пациентами обеих групп выявлено не было (табл. 7).

Оценка качества жизни пациентов через 1 год после лечения представлена в таблице 8. Статистически значимых различий между группами не было выявлено.

При оценке эффективности примененных способов лечения через 1 год хороший результат был получен у 95 (94,06 %) пациентов основной и у 79 (77,45 %) – контрольной группы. У 2 (1,98 %) пациентов основной группы и у 11 (10,79 %) – контрольной был выявлен удовлетворительный результат лечения. Неудовлетворительный результат лечения: у 4 (3,96 %) пациентов основной и у 12 (11,76 %) – контрольной группы. Рецидив заболевания наблюдался у 5,94 % пациентов основной и у 22,55 % – контрольной группы (табл. 9).

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

При сравнении полученных данных с литературными количество осложнений после латексного лигирования и отдаленные результаты согласуются с ними. Так, по данным литературы, при проведении латексного лигирования ранние послеоперационные осложнения наблюдаются с частотой до 5 %. В контрольной группе нами получено сопоставимое количество осложнений. Кроме этого, приводятся данные, что при аноскопии через 1 год у 17,9 % пациентов выявляется пролапс внутренних геморроидальных узлов, наличие симптомов геморроя отмечают до 25 % пациентов, прошедших лечение методом лигирования [4][7]. Нами также были получены сопоставимые данные: симптомы геморроя наблюдались у 22,55 % пациентов контрольной и у 5,94 % – основной группы. По нашему мнению, улучшение отдаленных результатов лечения связано с удалением наружных геморроидальных узлов и, как следствие, коррекцией дисфункции геморроидальных вен. Таким образом, лазерная коагуляция внутренних с последующим иссечением наружных геморроидальных узлов у пациентов комбинированным геморроем позволяет улучшить результаты лечения и снизить количество рецидивов.