Анализ ближайших результатов хирургического лечения варикозной болезни методом эндовазальной лазерной облитерации и короткого стриппинга

ВВЕДЕНИЕ

Ежегодно в России, по разным данным, более 70 % случаев хирургического лечения проводится методом традиционной флебэктомии [1]. Стандартом современного хирургического лечения варикозной болезни считается короткий стриппинг или облитерационное воздействие на уровне бедра, до верхней трети голени. Но, согласно последним российским клиническим рекомендациям по лечению и диагностике хронических заболеваний вен [2], термооблитерация представляется более предпочтительной для устранения патологического вертикального рефлюкса в сравнении с открытым вмешательством в связи с меньшей частотой осложнений и сроков послеоперационной реабилитации.

По результатам множества исследований по сравнению эффективности, частоты осложнений и качества жизни пациентов нет достоверной разницы между методами термической термооблитерации ствола большой подкожной вены: эндовенозной лазерной облитерации (ЭВЛО) и радиочастотной облитерации (РЧО) [3][4]. В Кохрановском обзоре [5] публикаций по применению термооблитерации, открытых вмешательств и склерооблитерации при поражении БПВ указывается, что эндовазальные методы, по крайней мере, так же эффективны, как хирургическое вмешательство при лечении варикозной болезни в бассейне большой подкожной вены. Из-за большой несовместимости между испытаниями и разной продолжительности исследований явных доказательств преимущества того или иного метода недостаточно [6][7].

Критериями эффективности проведенного хирургического лечения вне зависимости от метода являются: устранение вертикального и горизонтального рефлюксов, изменение субъективных симптомов и качества жизни пациентов, возникновение новых рефлюксов в ранее не пораженных венах и рецидив варикозных вен в сегменте, где проводилось вмешательство [8][9].

Цель работы – сравнить ближайшие результаты короткого стриппинга и эндовенозной лазерной облитерации в период наблюдения до 6 месяцев на основании ультразвуковой картины, количества послеоперационных осложнений, оценки уровня послеоперационной боли, клинических проявлений варикозной болезни и срока реабилитации после вмешательства.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

В сравнительное проспективное исследование включили 156 пациентов (177 нижних конечностей) с варикозной болезнью, которым провели комбинированную флебэктомию или эндовенозную лазерную облитерацию на нижних конечностях в бассейне большой подкожной вены (БПВ) в 2020 г. в отделении сосудистой хирургии Российского научного центра хирургии им. акад. Б.В. Петровского. Группы пациентов указаны в таблице 1.

Критериями включения были наличие варикозной болезни нижних конечностей в системе большой подкожной вены (БПВ); С2, С3, С4 клинические классы хронических заболеваний вен по классификации CEAP; хирургическое лечение, полученное в 2020 г.; возраст от 22 до 79 лет; недостаточность клапанов в БПВ с рефлюксом более 1 секунды по результатам дуплексного сканирования. Проведен клинический осмотр всех пациентов с оценкой жалоб по шкале Venous Clinical Severity Score (VCSS), Aberdeen score, выполнено ультразвуковое дуплексное сканирование (УЗДС) вен нижних конечностей по стандартному протоколу.

Критериями исключения были наличие у пациентов двойного ствола или недостаточность добавочной большой подкожной вены, патологии глубоких вен и малой подкожной вены, признаков ишемии нижних конечностей (ЛПИ < 1,0). Проведен клинический осмотр всех больных с оценкой жалоб по шкале VCSS и выполнено УЗДС по стандартному протоколу в положении стоя и лежа. При УЗДС учитывали протяженность рефлюкса, диаметр ствола (D) БПВ на уровне верхней трети бедра, количество, диаметр и состоятельность перфорантных вен. У всех пациентов имелось магистральное расположение БПВ на бедре без наличия варикозных притоков в пределах бедра.

Выделено две группы пациентов.

1-я группа (n = 76) – больные, которым были произведены короткий стриппинг ствола БПВ на бедре и верхней трети голени (до уровня дистального рефлюкса) и обработка несостоятельных перфорантных вен по показаниям. Вмешательство проводили под спинальной анестезией, по необходимости – с легкой седацией. Перед вмешательством проводилась ультразвуковая маркировка сафено-феморального соустья (СФС), уровня рефлюкса в БПВ, несостоятельных перфорантных вен. Под коротким стриппингом понимали удаление ствола БПВ на бедре до уровня верхней трети голени. Первым этапом у всех пациентов была выполнена кроссэктомия. У 70 пациентов удалось выполнить стриппинг инвагинационным методом. Несостоятельные перфорантные вены (во всех группах больных) подвергались лигированию только при их диаметре более 3,5 мм и наличии рефлюкса при компрессионных пробах. После флебэктомии проводилась мини-флебэктомия притоков через проколы менее 3 мм.

2-я группа (n = 80) – больные, которые перенесли ЭВЛО ствола БПВ на бедре, мини-флебэктомию несостоятельных притоков и лигирование перфорантных вен. Для выполнения ЭВЛО использовался аппарат с длиной волны 1470 нм и мощностью 15 Вт (модель Ceralas Е, 15 Вт/1470 нм); ЭВЛО проводилась по стандартной методике, под ультразвуковым контролем, с помощью тумесцентной анестезии. Лазерный световод позиционировался на 1 см от сафено-феморального соустья. Всем пациентам после ЭВЛО выполнялась мини-флебэктомия притоков через проколы менее 5 мм.

Всем пациентам в группе ЭВЛО проводилась профилактика венозных тромбоэмболических осложнений профилактических дозировок низкомолекулярных гепаринов или фондапаринукса в течение 5 суток. Режим эластической компрессии в обеих группах в послеоперационном периоде был стандартным: ношение компрессионных чулок до паха 2-го класса компрессии (23–32 мм рт. ст.). После проведенных вмешательств клиническая и ультразвуковая оценка результатов лечения пациентов проведена через определенные периоды: на 5-й и 10-й день, через 1, 3 и 6 месяцев.

Все больные исходно имели распространенный рефлюкс по БПВ, т. е. в пределах бедра. Всем пациентам был проведен клинический осмотр, УЗДС вен нижних конечностей, подсчет баллов VCSS и оценка качества жизни по шкале тяжести варикозной болезни Aberdeen (the Aberdeen Varicose Vein Symptoms Severity Score, AVVSS). AVVSS позволяет оценить качество жизни больных в зависимости тяжести хронической венозной недостаточности: от 0 (полное отсутствие клинических проявлений) до 100 баллов (трофические изменения). Ежедневно, в течение 10 дней после вмешательства пациенты самостоятельно оценивали и отмечали уровень боли по шкале от 0 до 10. Также в послеоперационном периоде пациенты отмечали сроки возвращения к трудовой деятельности после вмешательства. Послеоперационные гематомы учитывались в том случае, если их площадь была более 50 см². Для определения площади гематом использовалась миллиметровая бумага с определением значения в сантиметрах.

При изучении послеоперационных данных УЗДС учитывали: наличие патологической культи БПВ и/или несостоятельного ствола БПВ на бедре, диаметр СФС, диаметр ствола БПВ на бедре (верхняя треть) и наличие в нем патологического рефлюкса, несостоятельность перфорантных вен, их количество и средний диаметр.

Статистический анализ проводили с помощью общедоступных статистических онлайн-калькуляторов. Характеристики пациентов представлены с помощью методов описательной статистики (доли в процентах, средние значения, стандартное отклонение). Разницу долей при сравнении результатов лечения оценивали с помощью критерия χ². Сравнение категориальных переменных в группах проведено с помощью критерия Манна – Уитни. Различия признавали статистически значимыми при p < 0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ

В исследование включили 156 пациентов (177 нижних конечностей) с варикозной болезнью, которым провели комбинированную флебэктомию или эндовенозную лазерную облитерацию на нижних конечностях в бассейне БПВ в 2020 г. в отделении сосудистой хирургии Российского научного центра хирургии им. акад. Б.В. Петровского. Группы пациентов указаны в таблице 1. В обеих группах преобладали пациенты с тяжестью хронических заболеваний вен C2.

В обеих группах в разные сроки после вмешательства уменьшалось количество пациентов (и соответственно количество нижних конечностей) в связи с неявкой на последующие приемы. Число пациентов, результаты вмешательств, послеоперационные осложнения в разные сроки наблюдения указаны в таблице 2.

На 5-й день после вмешательства в группе короткого стриппинга отсутствие ствола БПВ отмечено у 68 (100 %) пациентов, тромбоз глубоких (суральных) вен – у 1 (2 %) пациента, гематомы – у 40 (66 %), парестезии – у 2 (4 %). Во второй группе окклюзия БПВ отмечена у 69 (100 %) человек, тромбоз глубоких вен EHIT 1 по классификации EHIT [10] – у 1 (2 %) пациента, гематомы – у 10 (16 %), парестезии – у 2 (4 %), гиперпигментация по ходу БПВ – у 4 (8 %).

На 10-й день на повторном осмотре в группе короткого стриппинга явления тромбоза глубоких вен выявлены у 1 (2 %) пациента, гематомы – у 20 (33 %), парестезии – у 1 (2 %) пациента. В группе ЭВЛО тромбоз глубоких вен сохранялся у 1 (2 %) пациента на фоне лечения низкомолекулярным гепарином (НМГ), гематомы – у 10 (16 %), парестезии – у 1 (3 %) пациента, гиперпигментация по ходу БПВ – у 4 (8 %). Через месяц после операции в первой группе гематомы сохранялись у 1 (3 %) пациента, явления гиперпигментации обнаружены у 2 (4 %) пациентов. Явления парестезии нивелировались полностью в обеих группах. Через 3 месяца после вмешательства в первой группе осложнений не выявлено. Во второй группе у 1 (1,5 %) пациента обнаружена частичная реканализация ствола БПВ, гиперпигментация по ходу БПВ – у 2 (4 %).

Через полгода наблюдения в первой группе у 1 пациента был обнаружен рефлюкс по медиальному притоку, во второй группе у 3 (5,5 %) пациентов выявлена частичная реканализация ствола БПВ.

При оценке уровня боли в течение 10 дней после вмешательства, в первые дни после вмешательства в группе короткого стриппинга уровень боли был статистически значимо выше (p < 0,01), далее к 4-му дню уровень боли в обеих группах не отличался, хотя у некоторых пациентов он сохранялся и к 10-му дню (рис. 1). Случаев приема анальгетиков: в первой группе – 12, во второй – 13. Также не обнаружено достоверной разницы в количестве дней нетрудоспособности: в группе короткого стриппинга – 7 (± 4), в группе ЭВЛО – 5 (± 4).

Оценка качества жизни по шкале AVVSS: на 12-й день ухудшение качества жизни по сравнению с дооперационным наблюдалось в обеих группах. Но через месяц средний балл вернулся к дооперационному, и к 3-му месяцу наблюдалось значительное улучшение качества жизни с 16,2 до 8,3 – в группе короткого стриппинга и с 18,7 до 6,9 – в группе ЭВЛО без каких-либо различий между группами. В первой группе у 51 пациента отмечено улучшение качества жизни, у 8 – ухудшение показателей. Во второй группе у 56 пациентов – улучшение, у 6 – ухудшение.

В результате оценки тяжести венозных заболеваний по клинической шкале VCSS выявлено, что средние показатели тяжести венозных заболеваний значительно улучшились после операции, упав со среднего значения 2,4 (от 2 до 12) и 2,8 (от 1 до 8) до 0,2 (от 0 до 2) и 0,4 (от 0 до 7) через 3 месяца в группе короткого стриппинга и лазерной облитерации соответственно. Количество баллов не отличались между группами в любой момент времени. В группе короткого стриппинга у 57 пациентов отмечено улучшение после операции, у 1 – ухудшение, еще один случай остался без изменений. В группе ЭВЛО отмечено улучшение у всех пациентов.

ОБСУЖДЕНИЕ

Эндовенозные методы лечения варикозного расширения вен стали популярным методом лечения варикозного расширения вен по поводу несостоятельности БПВ во многих странах.

В течение последнего десятилетия были разработаны новые менее инвазивные методы в качестве альтернативы традиционной сафенэктомии при лечении несостоятельности БПВ, ее притоков: радиочастотная облитерация, эндовенозная лазерная облитерация, стволовая склеротерапия, нетермальные методы облитерации.

Описание следующих рандомизированных контролируемых испытаний, включающих новые методы, доступно в литературе.

• В четырех РКИ сравнили РЧА с коротким стриппингом и показали, что РЧА обладает значительными преимуществами, включая более короткий период реабилитации, меньше послеоперационных болей, меньше осложнений и превосходные оценки качества жизни [11–14].
• В одном РКИ сравнили ЭВЛО с коротким стриппингом и не обнаружили различий в оценке боли, но после ЭВЛО отмечено значительно меньше гематом и отеков [15].

В большинстве стран эндовенозные вмешательства проводятся с помощью тумесцентной анестезии в качестве «офисной» процедуры, что снижает затраты по сравнению с лечением, проводимым в стационаре. Короткий стриппинг, который недавнего времени считался «золотым стандартом» лечения варикозного расширения вен, часто проводится под спинальной анестезией в стационаре. При таких обстоятельствах, если лечение обладает одинаковой безопасностью и эффективностью как по ближайшим, так и по отдаленным результатам, выбор между методами очевиден. Большинство пациентов выбирают эндовазальные методы, чтобы избежать разрезов. Однако опубликованы работы, где короткий стриппинг проводился под местной тумесцентной анестезией в качестве «офисной» процедуры [16]. Авторы исследования при сравнении ближайшего послеоперационного периода не отметили различий в качестве жизни, эффективности и безопасности при сравнении ЭВЛО и короткого стриппинга БПВ.

Первые 3 дня послеоперационная боль в группе КС БПВ была выше по сравнению с группой ЭВЛО, но боль является обычным явлением любого инвазивного вмешательства при варикозной болезни. Далее разницы в уровне боли зафиксировано не было. Обычно она разрешается у большинства пациентов через несколько недель.

Боль обычно локализуется на бедре и также может быть связана с зонами мини-флебэктомии. Разница в количестве разрезов в группах при мини-флебэктомии и перевязки перфорантных вен не была посчитана, было условно принято, что количество одинаково. Размеры разрезов при мини-флебэктомии были обычно составляют не более 5 мм, что не требует наложения швов.

По результатам нашего исследования, через 3 месяца после вмешательства: явления парестезий, гематом нивелировались в обеих группах. В группе ЭВЛО у 3 (4 %) пациентов обнаружена частичная реканализация ствола БПВ, что соответствует общей статистике. Также через полгода наблюдения в первой группе у 1 пациента был обнаружен рефлюкс по медиальному притоку, наличие которого может быть связано с техническими погрешностями в проведении оперативного вмешательства. Также, несмотря на получение профилактических доз НМГ, у 1 пациента отмечен тромбоз глубоких вен EHIT II, при дообследовании выявлена наследственная тромбофилия.

В нашем исследовании эндовенозная лазерная облитерация и короткий стриппинг были одинаково эффективны в устранении рефлюкса по БПВ. Через 6 месяцев наблюдения в группе КС отмечен рефлюкс по медиальному притоку в 1 случае, а в группе ЭВЛО отмечена частичная реканализация ствола БПВ через 3 месяца – в 1 случае, через 6 месяцев – в 3 случаях. Данные результаты соответствуют показателям, опубликованным в других исследованиях [17][18]. Также недавнее исследование показало, что риск реканализации после ЭВЛО снижается при увеличении энергетического осаждения и предполагает более низкий энергетический порог 38 Дж/см для вены диаметром 6 мм [19]. Плотность энергии на 1 см длины вены в нашем исследовании превышала этот предел у всех пациентов.

Качество жизни в обеих группах, оцененное по шкале AVVSS, значительно улучшилось через 3 месяца. Улучшение качества жизни хорошо известно после лечения у пациентов с варикозным расширением вен, но, как и ожидается, в ближайшем послеоперационном периоде отмечается его выраженное ухудшение. Также аналогичным образом в обеих группах улучшились показатели по VCSS. В дополнение к улучшению качества жизни оба метода одинаково эффективны в устранении венозной симптоматики.

ОГРАНИЧЕНИЯ

Часть пациентов оказались недоступными для осмотра в отдаленном периоде наблюдения.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

В послеоперационном периоде наблюдение (до 6 месяцев) за схожими группами больных с варикозной болезнью нижних конечностей, которым выполнена ликвидация патологического рефлюкса по БПВ на бедре с применением двух вариантов воздействия (короткий стриппинг и ЭВЛО), не показало клинических приоритетов той или иной методики. Короткий стриппинг не уступает эндовенозным вмешательствам в ближайшем послеоперационном периоде. Риск развития гематом и кровоизлияний, уровень болевых ощущений и качество жизни пациентов в раннем послеоперационном периоде сопоставимы с эндовенозными методами облитерации подкожных вен. Таким образом, короткий стриппинг и эндовенозная лазерная облитерация имеют одинаковую эффективность в сроке наблюдения до 6 месяцев.