Лазерная папиллосфинктеротомия при холедохолитиазе и остром билиарном панкреатите

ВВЕДЕНИЕ

Несмотря на то что в последние годы число больных острым билиарным панкреатитом (ОБП) снизилось, послеоперационная летальность при тяжелых формах панкреонекроза сохраняется на довольно высоком уровне (20–25 %) [1]. Причиной ОБП является миграция конкрементов по желчным протокам с развитием протоковой гипертензии в протоке поджелудочной железы (ППЖ) и желчных путях. При ОБП всегда, в той или иной степени, в воспалительный процесс вовлекаются внепеченочные желчные протоки, изменения в которых являются фоновыми заболеваниями, а деструктивные формы острого холецистита, гнойный холангит могут стать конкурирующими [2].

Экстренная ликвидация острой блокады оттока желчи и панкреатического секрета, радикальное устранение патологии внепеченочных желчных путей (ВПЖП) в преобладающем большинстве случаев приводит к «абортированию» ОБП, снижает вероятность его инфицирования, устраняет существенный источник эндогенной интоксикации, связанный с острым холециститом, холангитом, а также экономически оправдано, так как исключает повторную госпитализацию больных для удаления желчного пузыря в связи с наличием в нем конкрементов [2–5].

Ключевым звеном в ликвидации «вентильного» и «вклиненного» холедохолитиаза является эндоскопическая папиллосфинктеротомия (ЭПТ). Вместе с тем манипуляции на такой сложной анатомической структуре, как БСДК, несут угрозу развития серьезных и опасных осложнений [6].

При ликвидации внутрипротоковой гипертензии особенно часто эта опасность возникает при наличии некоторых анатомических особенностей строения БСДК и патологических изменений в его зоне (перипапиллярный дивертикул, папиллит, стриктура, аденома, стеноз или точечное устье БСДК), отек и деформация, ригидность стенки ДПК, вызванная ОБП.

Цель – оценить результаты эндоскопической папиллосфинктеротомии с применением лазера при холедохолитиазе и остром билиарном панкреатите.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ

Проанализированы результаты лечения 288 пациентов с холедохолитиазом и острым билиарным панкреатитом, которым выполнялась эндоскопическая папиллосфинктеротомия, в возрасте от 63 до 78 лет, находившихся на лечении в базовых лечебно-профилактических учреждениях ФГБОУ ВО «Курский государственный медицинский университет» Минздрава России (ОБУЗ КГКБ № 4 и отделенческой клинической больнице на ст. Курск) с 2016 по 2019 г. Средний возраст пациентов составил 68,5 ± 2,7 года.

Диагноз острого панкреатита устанавливался с учетом клинических рекомендаций, разработанных Российским обществом хирургов [7]. Всем больным проводилось комплексное клинико-лабораторное и инструментальное обследование.

В зависимости от способа разрешения холедохолитиаза пациенты с «вклиненным» холедохолитиазом были разделены на две группы: в контрольную группу вошло 87 больных, которым была выполнена эндоскопическая папиллосфинктеротомия в классическом виде с помощью стандартного и/или игольчатого папиллотома, в основную – 24 пациента, которым эндоскопическая папиллосфинктеротомия выполнена предложенным нами папиллотомом, работающим одновременно в режиме коагуляции и воздействия лазера.

Пациенты с «вентильным» холедохолитиазом также были разделены на две группы. В основную вошли 108 больных, которым в процессе ЛХЭ на антеградно проведенном катетере из ПВХ выполняли ЭПТ с помощью стандартного и/или игольчатого папиллотома, а в контрольную – 69 больных, которым в процессе ЛХЭ выполнялась ЭПТ на антеградно проведенном проводнике из фторопласта с использованием YAG:Ho лазера с длиной волны 2,09 мкм в импульсном режиме с частотой 10–15 Гц и энергией 0,5–5,0 Дж. Группы пациентов были сопоставимы по полу, возрасту и тяжести заболевания. Пациентов с «транзиторным» холедохолитиазом не включали в данное исследование, поскольку им не выполнялась папиллосфинктеротомия.

Статистический анализ осуществлялся с использованием программы Statistica 10.0 (StatSoft Inc., США).

РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ

По распространенности поражения поджелудочной железы больные распределялись следующим образом: с острым отечным панкреатитом – 105 чел., с мелкоочаговым стерильным панкреонекрозом – 113, крупноочаговым стерильным панкреонекрозом – 53, субтотально-тотальным панкреонекрозом – 17 пациентов.

Изменения в желчном пузыре (ЖП) носили следующий характер. в 167 случаях наблюдался острый калькулезный холецистит (у 12 чел. – катаральный, у 103 – флегмонозный, у 52 больных – гангренозный), у 121 – хронический калькулезный холецистит.

Таким образом, более чем у 75 % наблюдавшихся больных преобладали легкие формы ОБП (отечный и мелкоочаговый), в то же время больше чем у половины пациентов (58 %) имели место деструктивные формы острого калькулезного холецистита.

При ФГДС у 24 больных выявлен папиллит, у 38 – дивертикулы в зоне БСДК, у 9 – стеноз, у 11 – аденома БСДК.

В соответствии с целями и задачами исследования основное внимание уделяли транспапиллярному разрешению холедохолитиаза. Всегда стремились максимально быстро снизить уровень общей и местной воспалительной реакции за счет ликвидации внутрипротоковой гипертензии и радикального устранения патологии внутрипеченочных желчных протоков (ВПЖП).

В группе больных билиарным панкреатитом основную роль в развитии заболевания играет внутрипротоковая гипертензия вследствие миграции конкрементов или ущемления камня в БСДК [2, 6, 8, 9]. В связи с этим основным этапом лечения холедохолитиаза и билиарного панкреатита является восстановление проходимости желчных протоков путем применения различных видов папиллосфинктеротомии.

Также мы считаем оправданной тактику по удалению желчного пузыря как дополнительного очага инфекции и источника рецидива холедохолитиаза у больных с ОБП.

Особое значение при выборе лечебной тактики имеет наличие или отсутствие тяжелых системных заболеваний для оценки степени анестезиологического риска. Алгоритм лечения билиарного панкреатита представлен на рисунке 1.

Наиболее высоким риском развития билиарного панкреатита обладает «вклиненный» холедохолитиаз [2–4][10], поэтому экстренное радикальное устранение патологии внепеченочных желчных путей не только устранит причину ОБП, но и снизит вероятность его инфицирования, устранит источник эндогенной интоксикации.

У 87 пациентов удалось устранить холедохолитиаз, быстро разрешить внутрипротоковую гипертензию, добиться абортирования ОБП путем применения эндоскопической папиллосфинктеротомии торцевым электродом на вклиненном камне в течение 6 часов с момента поступления. У 16 больных при ЭПТ имело место кровотечение легкой степени, которое удалось остановить орошением раствором адреналина 1 : 10 000 с последующей прицельной коагуляцией. Среднее время операции составило 38 ± 16 мин. В дальнейшем 82 больным с острым холециститом и оправданным операционно-анестезиологическим риском (I–II ASA) после предоперационной подготовки в течение 24–48 часов была выполнена ЛХЭ, 2 пациентам с высокой степенью операционно-анестезиологического риска (III ASA) и деструктивным холециститом была выполнена холецистостомия с термической мукоклазией по предложенной нами методике (патент на полезную модель № 116333), другие 3 пациента с хроническим холециститом и высокой степенью операционно-анестезиологического (III ASA) риска получали только консервативное лечение.

У 24 пациентов с ригидной и отечной медиальной стенкой ДПК вследствие острого билиарного панкреатита с целью минимизирования риска развития постманипуляционных кровотечений при рассечении передней стенки БСДК на вклиненном конкременте использовали предложенное нами устройство с применением лазера для папиллосфинктеротомии (патент РФ № 2614891): у 20 больных – до операции ЛХЭ, а у 4 – в процессе ЛХЭ.

Лазер обладает меньшей повреждающей способностью, надежно осуществляет гемостаз по линии разреза передней стенки БСДК, а вклиненный конкремент защищает не только заднюю стенку БСДК, но и устье протока поджелудочной железы от действия лазерного луча, тем самым устраняет возможность утяжеления ОБП.

Папиллотом, изображенный на рисунке 2, представляет собой двухканальный тефлоновый катетер длиной 1,5 м и наружным диаметром 2,8 мм (1), соединенный с рукояткой (2), с расположенной внутри канала диаметром 0,5 мм электропроводящей струной (3) с наконечником на дистальном конце (4) и соединенной через рукоятку с коагуляционным устройством с проксимальной стороны (5), внутри канала диаметром 1,2 мм лазерным световодом (6), соединенным с аппаратом SurgiLas через рукоятку посредством патрона крепежного элемента, взаимодействующего с ответным гнездом корпуса переходника с проксимальной стороны (7).

ЭПТ выполняли следующим образом. Через биопсионный канал фиброгастродуоденоскопа вводили папиллотом, лазерным световодом рассекали переднюю стенку фатерова сосочка на камне.

Кровотечений в процессе ЭПТ с использованием лазера не было. Среднее время операции составило 24 ± 12 мин.

При анализе результатов лечения (табл. 1) стоит отметить, что в основную группу входили пациенты с уже развившимся панкреонекрозом, у которых отмечались его эндоскопические признаки (ригидность и отек медиальной стенки ДПК), однако успешно проведенное мини-инвазивное лечение позволило добиться хороших результатов. Предложенный нами способ ЭПТ с применением лазера позволяет не только успешно разрешить вклиненный холедохолитиаз с меньшими временными затратами, но и исключить вероятность развития постманипуляционного кровотечения.

В случае лечения ОБП вследствие «вентильного» холедохолитиаза, при отсутствии анестезиологического риска, выполняли лапароскопическую холецистэктомию с удалением конкрементов из ВПЖХ. Так, у 108 пациентов с ОБП вследствие «вентильного» холедохолитиаза и острым холециститом в процессе ЛХЭ нами была выполнена папиллосфинктеротомия на антеградно проведенном катетере из ПВХ. Использование антеградно проведенного катетера позволяет не только сохранить «каркасность» желчных путей, что обеспечивает неподвижность зоны БСДК при ЭПТ, но и сократить время операции и успешно выполнить вмешательство при наличии анатомо-физиологических препятствий со стороны БСДК. Конкременты из общего желчного протока удаляли с помощью корзинки Дормиа.

Поскольку мы убедились в преимуществе применения лазера при папиллотомии на камне, то возникла мысль применить лазер для устранения «вентильного» холедохолитиаза, а с целью защиты задней стенки ампулы БСДК и устья протока поджелудочной железы (ППЖ) от повреждающего действия лазера предложили канюлю из фторопласта для лазерной папиллотомии (патент РФ № 41594). Канюля для эндоскопической лазерной папиллотомии выполнена в виде конуса из фторопласта, размером 0,4 × 2,0 см с каналом диаметром 0,15 мм длиной 2,0 см в центре (рис. 3, 4). На 10 органокомплексах проведен эксперимент и разработан «Способ применения канюли». Проведенный эксперимент показал, что фторопласт надежно защищает заднюю стенку БСДК и устье ППЖ от воздействия лазера.

Тот факт, что использование канюли в лечении «вентильного» холедохолитиаза было доказано возможным, но проведение ее к БСДК занимает длительное время, побудил нас к поиску проводника из фторопласта. Наш опыт показал, что выполнение папиллосфинктеротомии на проводнике технически проще, т. к. есть возможность справиться с перистальтикой, меньше времени требуется для проведения манипуляции, отсутствует риск травмы ППЖ, манипуляция безопасна в отношении задней стенки БСДК, операция выполнима при наличии анатомо-физиологических препятствий со стороны БСДК (стеноз, пери- и парапапиллярный дивертикул, аденома БСДК). И у 69 пациентов с «вентильным» холедохолитиазом и билиарным панкреатитом, а также при наличии анатомо-физиологических препятствий со стороны БСДК мы выполнили ЛХЭ и эндоскопическую папиллосфинктеротомию на антеградно проведенном проводнике из фторопласта.

Предложенный способ устранения «вентильного» холедохолитиаза при билиарном панкреатите в условиях отека медиальной стенки ДПК и повышенным риском развития постманипуляционных кровотечений путем выполнения лазерной папиллосфинктеротомии на антеградно проведенном проводнике из фторопласта в процессе ЛХЭ позволяет успешно разрешить «вентильный» холедохолитиаз и добиться «абортирования» ОБП, устранив источник интоксикации, связанный с острым холециститом, холангитом и, что особенно важно, при наличии анатомо-физиологических препятствий со стороны БСДК.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Мы не ставили перед собой задачу сравнить результаты эндоскопической папиллотомии на антеградно проведенном катетере и на проводнике из фторопласта, поскольку осложнений не было ни в том, ни в другом случае, но при использовании лазера линия разреза передней стенки БСДК была с ровными краями и без признаков кровотечения и посткоагуляционного некроза.

Активная хирургическая тактика у больных с ОБП является оправданной и приоритетной, поскольку позволяет радикально устранить патологию внепеченочных желчных путей, восстановить проходимость БСДК, устранить внутрипротоковую гипертензию и уменьшить эндогенную интоксикацию. При отечном ОБП или мелкоочаговом панкреонекрозе данная тактика позволяет в короткие сроки достигнуть клинического выздоровления. Применение ЛХЭ при остром холецистите и отсутствии высокой степени операционно-анестезиологического риска позволяет максимально устранить условия для возникновения гнойных осложнений.