Эффективность высокоэнергетического лазера в лечении крупных камней почек

Мочекаменная болезнь до сих пор остается наиболее частым урологическим заболеванием [1–3]. С учетом возрастания частоты факторов риска, в том числе климатических и экологических, отмечается стойкое увеличение ее частоты по всему миру [4–7]. По данным работы [8], в период с 2005 по 2016 г. отмечалось увеличение заболеваемости мочекаменной болезнью, прирост составил 34 %, учтенных впервые в жизни – 27,3 %. По данным Научного центра урологии Республики Казахстан [1], в период с 2000 по 2015 г. отмечалось преобладание доли мочекаменной болезни в структуре урологических заболеваний, которая составляла 33,9 %.

Несмотря на развитие малоинвазивных методов лечения, проблема крупных камней почек не теряет своей актуальности в современной урологии. Часто применяемые эндоскопические методы лечения пациентов со сложными формами нефролитиаза позволяют в максимально короткие сроки реабилитировать пациента и социально адаптировать его в повседневной жизни, но вопрос сохранения функционального состояния почек, к сожалению, не всегда оценивается в исходах оперативного лечения. Наиболее популярными методами лечения больных крупными камнями почек являются перкутанные эндовидеоскопические операции [9–14]. Ряд современных авторов считают, что перкутанная нефролитотрипсия является «золотым стандартом» в лечении больных крупными камнями почек, а также первой линией лечения больных струвитным нефролитиазом [15–17] и при отсутствии противопоказаний к оперативному лечению должна выполняться как можно быстрее после установки диагноза, чтобы максимально сохранить функциональное состояние органа [10]. Одной из основных характеристик результативности данного оперативного метода является эффективность выполняемого разрушения почечного камня вне зависимости от его плотности, временные показатели оперативного лечения, риски интраоперационных осложнений. В своем исследовании A.R. El-Nahas et al. [18] показали высокую эффективность контактного гольмиевого лазера (HP-HLL, high-power holmium laser lithotripsy) и ультразвуковой литотрипсии (US-L) в дезинтеграции коралловидных и крупных камней почек при перкутанной нефролитотрипсии, что позволяет уменьшить длительность выполняемого оперативного лечения. Результаты перкутанной нефролитотрипсии, приведенные в работе D. Jiao et al. [19], показали, что средняя продолжительность операции составила 63,6 мин, степень очистки от фрагментов конкрементов – 93,8 %, что соответствует общемировым литературным данным [20][21]. N.K. Goyal et al. [22] считают, что единственным независимым предиктором осложнений является длительность операции. По данным, представленным в работе J.J. De la Rosette et al. [23], продолжительность операции более 75 минут увеличивает вероятность развития осложнений, приводит к увеличению сроков госпитализации. Таким образом, определяется четкая корреляция времени операции с риском развития послеоперационных осложнений и соответственно ухудшением функционального состояния почек в послеоперационном периоде. Восстановление функционального состояния почек в послеоперационном периоде является неотъемлемой частью решения вопроса о прогнозе мочекаменной болезни и решения вопроса возможной инвалидизации пациента в связи с рисками ухудшения функции почек, что напрямую влечет нагрузку на медицинскую и социальные службы с учетом будущих затрат, в том числе на проведение заместительной почечной терапии. Сохранение функции почек является наиболее важным фактором в принятии решения пациента на выполнение оперативного лечения по поводу наиболее сложных форм нефролитиаза. Анализ эффективности различных видов контактной литотрипсии камней почек, непосредственно влияющей на длительность операции при выполнении перкутанной нефролитотрипсии у больных крупными камнями почек, явился фактором нашего научного исследования и определил актуальность проведенного исследования.

Целью исследования является определение преимуществ либо недостатков лазерной контактной литотрипсии в сравнении с другими видами литотрипсии (гидропневматической и ультразвуковой) при выполнении перкутанной нефролитотрипсии у больных крупными камнями почек для улучшения послеоперационных результатов.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Был проведен анализ 73 перкутанных нефролитотрипсий у пациентов с крупными камнями почек, проходивших стационарное лечение на базе урологического отделения городской больницы № 2 г. Нур-Султан (Республика Казахстан) в период с 2012 по 2019 г. (табл. 1). Средняя площадь камня составила 428,3 мм², его средняя плотность по Хаунсфилду – 1042,9 HU.

Для выполнения контактной литотрипсии были использованы следующие аппараты: для лазерной литотрипсии – Calculase II фирмы Karl Storz (гольмиевый зеленый лазер, мощность – 20 Вт, выбор интенсивности рабочего режима с четырьмя ступенями регулировки – от 0,5 до 1,7 Дж, частота импульсов с тремя ступенями регулировки – от 4 до 8 Гц), для ультразвуковой и гидропневматической литотрипсии – Swiss LithoClast Master.

Пациенты были разделены на три группы (табл. 1). Всем пациентам проводилось общеклиническое обследование, ультразвуковое исследование почек, компьютерное томографическое исследование абдоминального сегмента с контрастированием. Достоверных отличий между группами по структуре и частоте сопутствующих заболеваний не было выявлено (p < 0,05).

Ретроспективный сравнительный анализ полученных параметров был проведен для определения рисков интра- и послеоперационных осложнений у всех пациентов исследуемых групп. Помимо анализа основных параметров эффективности методов, был также проведен статистический анализ для вышеперечисленных интраоперационных контактных литотрипсий с учетом оценки парных корреляций (корреляция Спирмена, двусторонняя значимость).

РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ

Основные параметры, рассматриваемые в данном исследовании, представлены в табл. 2. Результаты послеоперационных осложнений в исследуемых группах по системе CROES-Clavien не превысили общемировых показателей в более, чем 28,09 % [24].

Средняя продолжительность операции оказалась выше во 2-й группе. Однако во всех группах обнаружена сильная корреляция (p = 0,001) длительности операции с площадью почечного конкремента (r = 0,71, p = 0,001, n = 73), и умеренная – с индексом массы тела (ИМТ) пациента (r = 0,543, p = 0,001, n = 73). Наименьшая продолжительность оперативного лечения отмечена в 1-й группе. В данной группе воздействие проводилось с помощью контактной гидропневматической литотрипсии, которая может быть сопоставима по мощности разрушительного воздействия с лазерной энергией, однако за счет гидродинамической волны способствует миграции фрагментов в полостной системе почки, при некорректном использовании возможны перфорации стенок чашечно-лоханочной системы.

Случаи кровотечений и острого пиелонефрита в послеоперационном периоде были минимальными в 3-й группе (табл. 2), где применялась ультразвуковая литотрипсия. Данный метод является мощным инструментом для проведения дезинтеграции камня, способствует автоматической аспирации фрагментов камня, однако в силу устройства зонда рабочий канал зонда часто забивается фрагментами, при длительном использовании более 30 минут возможен перегрев рукоятки ультразвукового литотриптора.

Средняя продолжительность госпитализации незначительно отличается по группам (разброс около 1 койко-дня). При этом выявлены умеренные корреляции с продолжительностью операции (r = 0,649, p = 0,001, n = 73), площадью почечного камня (r = 0,488, p = 0,001, n = 73), ИМТ пациента (r = 0,448, p = 0,001, n = 73), а также с возрастом пациента (r = 0,460, p = 0,001, n = 73).

Количество случаев интраоперационной кровопотери было выше во 2-й группе. Однако разброс объема кровопотери по группам незначительный. Корреляции объема интраоперационной кровопотери распределяются по группам следующим образом: в 1-й группе выявлена умеренная корреляция с ИМТ (r = 0,459, p = 0,001, n = 28) и площадью камня (r = 0,507, p = 0,001, n = 28), во 2-й группе – умеренная корреляция с ИМТ (r = 0,445, p < 0,05, n = 25) и с плотностью камня (r = 0,541, p < 0,01, n = 25), в 3-й группе – умеренная корреляция с ИМТ (r = 0,593, p < 0,01, n = 20), с плотностью камня (r = 0,431, p < 0,05, n = 20), а также с площадью камня (r = 0,588, p < 0,01, n = 20).

Также проведен анализ объема интраоперационной кровопотери в зависимости от диаметра используемого нефроскопа и обнаружена сильная корреляция (r = 0,713, p < 0,001, n = 73). Средняя интраоперационная кровопотеря при использовании стандартного нефроскопа, составила 213,63 ± 9,85 мл, при использовании мини-нефроскопа – 142,75 ± 9,41 мл.

Эффективность оперативных методов оценивалась по критерию степени очистки от камня и его фрагментов в группах сложных категорий (табл. 2). Наиболее высокие показатели степени очистки от камней и их фрагментов наблюдались во 2-й группе пациентов. Кроме того, средний размер резидуальных камней оказался значительно ниже во 2-й группе по сравнению с пациентами из 1-й и 3-й групп. Кроме того, лазерная контактная литотрипсия имеет минимальные риски перфорации стенок лоханочно-мочеточниковой системы, а также обладает наиболее мощным и щадящим видом деструкции почечного камня и практически не обладает отталкивающим эффектом за счет эффекта ретропульсии.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Лазерная контактная литотрипсия является наиболее оптимальным методом деструкции плотных и крупных почечных камней по сравнению с традиционными методами, такими как контактная гидропневматическая и ультразвуковая литотрипсия. Она требует более длительного времени на проведение процедуры, но позволяет эффективнее избавляться от конкрементов.