Оценка функционального состояния печени у пациента с синдромом механической желтухи на фоне опухоли Клацкина (клиническое наблюдение)

ВВЕДЕНИЕ

Ежегодно регистрируется увеличение числа пациентов с обструкцией желчевыводящих путей, обусловленной различной патологией органов гепатопанкреатодуоденальной зоны (ГПБЗ) [1–4]. К основным причинам развития синдрома механической желтухи (МЖ) относятся: холелитиаз (7,7–40 %), рак головки поджелудочной железы (30–87,2 %), рак внепеченочных желчных протоков (10–12 %) и рак большого сосочка двенадцатиперстной кишки (1–2 %) [5–8].

Обструкция желчевыводящих путей является причиной развития дисфункции гепатоцитов и ведет к нарушению детоксикационной, синтетической, выделительной и других функций печени, вследствие чего развиваются патологические изменения в организме, приводящие к функциональным и морфологическим нарушениям печени и других жизненно важных органов [9–11]. Нарушение функционального состояния печени с развитием печеночной недостаточности (ПН) в значительной степени определяет неудовлетворительные результаты проводимого оперативного лечения в данной группе пациентов [12–15].

Такое грозное осложнение, как ПН, в той или иной степени развивается у всех пациентов с заболеваниями органов ГПБЗ, осложненными синдромом МЖ, и характеризуется нарушением одной, нескольких или одновременно всех функций печени [13][16]. Независимо от степени тяжести синдрома МЖ отмечается нарастание активности ферментов цитолиза параллельно гипербилирубинемии [15][17]. Затяжное течение синдрома МЖ со значимым повышением показателей уровня общего билирубина, невзирая на осуществление мероприятий, направленных на ликвидацию обтурационного холестаза, усугубляется развитием каскада патологических процессов: печеночной и почечной недостаточности, тромбогеморрагического синдрома, холемического кровотечения, гнойного холангита, холангиогенных абсцессов печени, дисбиоза кишки и т. д., способствующих развитию полиорганной недостаточности [18][19]. Все эти факторы повышает риск развития необратимой перестройки функционального состояния печеночной паренхимы, которая в ряде клинических ситуаций продолжает прогрессировать, приводя к летальному исходу [18][20].

Одним из заболеваний ГПБЗ, сопровождающимся синдромом МЖ, является воротная холангиокарцинома (ВХ), или опухоль Клацкина. Данный подвид холангиокарциномы возникает из клеток слизистой оболочки желчных протоков от уровня слияния пузырного протока и общего печеночного протока до деления первого порядка общего желчного протока [21]. До 20 % всех новообразований печени и до 50–60 % рака желчных протоков занимает ВХ [22]. Характеризуясь в большинстве случаев скрытым течением, ВХ диагностируется преимущественно при полном блоке уровня конфлюэнса долевых печеночных желчных протоков, проявляющимся МЖ [22]. Летальность при ВХ высока и определяется появлением клинических симптомов на поздних стадиях, многоэтапностью диагностического поиска, а средняя продолжительность жизни пациентов без оперативного вмешательства варьирует в пределах 6 месяцев [1][2]. Хирургическое лечение является единственным методом лечения, которое обеспечивает наилучшую долгосрочную выживаемость [7][16][23][24]. Определение объема радикального хирургического лечения зависит не только от критериев резектабельности ВХ [16][19], важна также оценка функционального состояния печеночной паренхимы, поскольку эти данные могут кардинально изменить лечебную тактику [9][17].

На современном этапе комплексная диагностика функционального состояния печени основывается на клиническо-лабораторных данных, таких как длительность и выраженность желтушности кожных покровов, тяжесть энцефалопатии, повышение в крови содержания билирубина и его фракций, аспартатаминотрансферазы, аланинаминотрансферазы, γ-глутамилтрансферазы, лактатдегидрогеназы, щелочной фосфатазы, холестерина, желчных кислот, фосфолипидов, β-липопротеидов, 5-нуклеотидазы [9][25][26]. Результаты широко используемых методов оценки функционального состояния печени на современном этапе не всегда коррелируют с длительностью развития данного заболевания и степенью тяжести поражения печеночной паренхимы [17][27].

Пациентов с ВХ характеризует блокада желчеоттока в зоне конфлюенса печеночных протоков и ранним разобщением билиарного тракта правой и левой долей печени, что влечет за собой различную степень функционального нарушения печеночной паренхимы в правой и в левой половинах [21][28]. Этот факт призывает к более углубленному поиску диагностических критериев в оценке функционального состояния печени как в целом, так и отдельно в каждой из долей.

Одним из путей решения данного вопроса в современной клинической практике является использование метода клиновидной дегидратации.

Клиновидная дегидратация (КлДГ) – это метод исследования, в основе которого лежит качественная оценка анализа морфологических изменений биологических жидкостей, которые представляют собой сложные мультидисперсные неклеточные структуры организма с нестабильными связями между ее компонентами и различными типами устойчивых колебаний параметров, таких как физико-химические, биохимические и морфологические [27]. Процесс формирования твердой фазы биологической жидкости с применением морфологического анализа позволяет проводить качественную оценку взаимосвязей между структурами, а также оценивать наличие веществ, которые содержатся в биологических жидкостях [29]. В основе механизма формирования определенной структуры капли биологической жидкости при дегидратации лежит феномен комплекса физических процессов самоорганизации [14][27]. Итогом дегидратации является образование зоны органических веществ в краевой области капли и зоны кристаллизации солей в центральной области [30]. Аналитическая трактовка результатов процесса кристаллизации, основанного на принципах самоорганизации биологических жидкостей, лежит в основе диагностической оценки при патологических состояниях [31][32]. Метод КлДГ биологических жидкостей активно применяется в клинической практике ввиду высокой диагностической ценности. Кроме того, данный метод обладает большим потенциалом для развития новых диагностических направлений в клинической деятельности [33][34].

С целью иллюстрации возможностей КлДГ в оценке функционального состояния печеночной паренхимы у пациента с опухолью Клацкина, осложненной синдромом МЖ, приводим собственное клиническое наблюдение.

КЛИНИЧЕСКОЕ НАБЛЮДЕНИЕ И ОБСУЖДЕНИЕ

Пациент К., 66 лет, описывает ухудшение самочувствия с 12.03.2022 г., когда стали беспокоить периодические ноющие боли в правом подреберье, отметил пожелтение кожных покровов и видимых слизистых, потемнение мочи и обесцвечивание кала, появилась общая слабость. Самостоятельно не лечился, обратился за медицинской помощью. С 13 по 28.03.2022 г. пациент находился на стационарном лечении в лечебно-профилактическом учреждении по месту жительства. Проведено комплексное обследование, на основании которого выставлен диагноз: «Опухоль Клацкина, тип III по Bismuth-Corlettе. Механическая желтуха, средней степени тяжести». Пациенту проводилась консервативная терапия, которая не оказала должного эффекта. С целью решения вопроса о выполнении декомпрессии билиарного тракта с использованием антеградных рентгенохирургических технологий под контролем ультразвуковой навигации (УЗИ) и рентгенотелевидения (РТВ) пациент был направлен в областную консультативную поликлинику. Консультирован хирургом, 28.03.2022 г. госпитализирован в хирургическое отделение областной клинической больницы.

Учитывая данные анамнеза, объективного осмотра пациента, данные лабораторно-инструментальных исследований с целью создания эффективной, управляемой, адекватной и прогнозируемой билиарной декомпрессии 29.03.2022 г., пациенту произведено первичное рентгенохирургическое пособие – раздельная наружная чрескожная чреспеченочная холангиостомия правого и левого долевых протоков под контролем УЗИ и РТВ (рис. 1).

Вмешательство выполнено с использованием пункционной иглы 17,5 G для первичного центрального доступа в желчные протоки печени. Материалом для проводимого исследования являлась желчь, которая была получена как в процессе формирования чрескожного пункционного доступа в желчные протоки, так и в последующем каждые трое суток из холангиостомического дренажного катетера.

При флуороскопическом исследовании определялись расширенные разобщенные внутрипеченочные протоки правой и левой долей печени. В правый долевой проток с использованием J-образного проводника, под контролем РТВ, установлен наружный дренажный катетер типа «pigtail» с эффектом памяти формы, длиной 25 см и диаметром 10 Fr. В левый долевой проток также с использованием J-образного проводника, под контролем РТВ, установлен наружный дренажный катетер типа «pigtail» с эффектом памяти формы, длиной 25 см и диаметром 8 Fr.

При обработке результатов КлДГ желчи, поступающей по дренажному катетеру, проводилась оценка качественных морфологических признаков: упорядоченность зоны кристаллизации, однородность структуры и угол наклона жидкокристаллических линий (ЖКЛ). Для интерпретации применяемых признаков проведено балльное ранжирование от 1 до 4 баллов в соответствии с их интерпретацией. Для проведения балльного ранжирования оцененных признаков использована многопараметрическая линейная математическая модель:

,

где: Y (..) – итоговый балл; x_i – независимая переменная заболевания; C_i – коэффициенты многопараметрической линейной математической модели [35]. Финальным этапом проводимого кристаллографического исследования являлась суммация баллов, полученных в результате выполненного исследования.

В день проведения чрескожных вмешательств сумма баллов для правой доли печени составила 11 (рис. 2 а): угол наклона ЖКЛ менее 30º – 4 балла; хаотичное расположение трещин на площади, превышающей 50 % площади фации – 4 балла; наличие в зоне кристаллизации одного участка другого цвета и/или структуры на площади более 25 % и менее 50 % площади зоны кристаллизации – 3 балла. Для левой доли печени – 12 баллов (рис. 2 б): угол наклона ЖКЛ меньше 30º – 4 балла; хаотичное расположение трещин на площади, превышающей 50 % площади фации – 4 балла; наличие в зоне кристаллизации двух и более участков другого цвета и/или структуры – 4 балла.

В динамике на 3-и сутки для правой доли печени сумма баллов составила 7 (рис. 3 а): угол наклона ЖКЛ 30–60º – 2 балла; хаотичное расположение трещин на площади, составляющей 20–50 % площади фации – 2 балла; наличие в зоне кристаллизации одного участка другого цвета и/или структуры на площади более 25 и менее 50 % площади зоны кристаллизации – 3 балла. Для левой доли печени – 10 баллов (рис. 3 б): угол наклона ЖКЛ 30–60º – 4 балла; хаотичное расположение трещин на площади, составляющей 20–50 % площади фации – 3 балла; наличие в зоне кристаллизации одного участка другого цвета и/или структуры на площади более 25 и менее 50 % площади зоны кристаллизации –3 балла.

В динамике на 7‑е сутки для правой доли печени сумма баллов была равна 4 (рис. 4 а): угол наклона ЖКЛ 90º – 1 балл; хаотичное расположение трещин на площади, составляющей до 10 % площади фации – 2 балла; однородная зона кристаллизации – 1 балл. Для левой доли – 8 баллов (рис. 4 б): угол наклона ЖКЛ 30–59º – 3 балла; хаотичное расположение трещин на площади, составляющей до 10 % площади фации – 2 балла; наличие в зоне кристаллизации одного участка другого цвета и/или структуры на площади более 25 и менее 50 % площади зоны кристаллизации – 3 балла.

На основании данных, полученных в ходе диагностических исследований, можно сделать вывод, что по результатам КлДГ к седьмым суткам функциональное состояние правой доли печени при условии раздельной адекватной билиарной декомпрессии правой и левой долей нормализовалось и достигло показателей, характерных для условно здорового пациента. В то же время данные, полученные для левой доли печени, свидетельствуют о неполном восстановлении ее функционального состояния, что может указывать на более тяжелое поражение гепатоцитов.

В послеоперационном периоде пациенту было проведено комплексное консервативное лечение: инфузионная, антисекреторная и противовоспалительная терапия, ежедневное промывание холангиостомических дренажных катетеров с санацией желчевыводящих путей растворами антисептиков до чистых промывных вод. На фоне проводимой комплексной консервативной терапии состояние пациента улучшилось, интенсивность клинических проявлений синдрома МЖ уменьшилась. В лабораторных показателях отмечено снижение уровня фракций общего/прямого билирубина с 337/274 до 86/25 мкмоль/л, уровня АСТ с 457 до 112 МЕ, уровня АЛТ с 368 до 119 МЕ, уровня ШФ с 617 до 388 ед/л. В последующем для дальнейшего проведения специфического лечения пациент 15.04.2022 г. выписан с улучшением и направлен в федеральный центр (г. Москва).

В условиях федерального центра 05.05.2022 г. пациенту выполнено комбинированное лечение, объем которого определялся на основании данных оценки мультиспиральной компьютерной томографии органов брюшной полости с внутривенным контрастным усилением, УЗИ брюшной полости с дуплексным сканированием сосудов, магнитно-резонансной холангиографии, прямой холангиографии, а также полученных данных КлДГ. Исходя из полученных результатов был определен объем удаляемой и остающейся паренхимы печени, который основан на оценке функционального резерва. Пациенту выполнена чрескожная левосторонняя селективная портоэмболизация с последующей левосторонней гемигепатэктомией с формированием гепатикоеюноанастомоза на петле по Ру. Послеоперационный период протекал без осложнений, явлений печеночной недостаточности, гнойно-септических осложнений зафиксировано не было. В удовлетворительном состоянии 07.06.2022 г. пациент выписан под амбулаторное наблюдение онколога по месту жительства. Клиническое наблюдение, результатом которого стало успешное лечение, представляет определенный интерес. В данном случае для оценки степени нарушения функционального состояния отдельных долей печени при синдроме МЖ впервые был применен метод КлДГ. Полученные в данном исследовании результаты отражают функциональные изменения, являющиеся следствием билиарной обструкции. Увеличение накопления билирубина в левой доле относительно правой может указывать на более высокую степень повышения гидродинамического давления желчи в результате ее затрудненного оттока в этой области печени.

ВЫВОДЫ

Представленное клиническое наблюдение указывает на высокую эффективность КлДГ в динамической оценке функционального состояния печени. Способ обеспечивает быструю и доступную оценку при исключении недостатков лабораторной диагностики (длительное время выполнения исследования, необходимость использования дорогостоящего специализированного оборудования и реактивов). Полученные результаты могут быть использованы в клинической практике хирургов, практикующих минимально инвазивные операции в гепатологии с целью получения диагностической информации о функциональном состоянии печени для определения тактики ведения пациентов, в том числе для комплексного исследования в прогностической оценке течения послеоперационного периода у пациентов с билиарной декомпрессией с учетом ряда клинических показателей и применением других методов оптической спектроскопии в рамках мультимодального подхода.

Исследование выполнено при поддержке Российского научного фонда в рамках проекта № 23-25-00487 (https://rscf.ru/project/23-25-00487/).