Определение уровня воздействия, необходимого для клинического результата при лечении острой центральной серозной хориоретинопатии по технологии селективной микроимпульсной индивидуальной ретинальной терапии (СМИРТ)

ВВЕДЕНИЕ

Центральная серозная хориоретинопатия (ЦСХРП) является частой патологией макулярной области, характеризующейся отслойкой нейросенсорной сетчатки. Заболевание возникает вследствие изменений в хориоидее с декомпенсацией ретинального пигментного эпителия (РПЭ), которая ведет к разрушению наружного гематоретинального барьера и накоплению жидкости в субретинальном пространстве [1]. Поэтому патогенетически обоснованным подходом для достижения клинического результата является прицельное воздействие на определенные участки РПЭ [2–4]. По результатам проведенных исследований при селективном повреждении РПЭ через 1 сутки после воздействия начинается пролиферация и миграция прилежащих клеток, а через 7 дней происходит полное восстановление слоя РПЭ [5][6]. Закрытие дефекта пролиферирующими клетками РПЭ приводит к наступлению терапевтического эффекта [7].

На серийных лазерных установках избирательное воздействие на РПЭ реализуется в узком окне параметров микроимпульсных режимов, что определено по данным компьютерного моделирования [8–13]. Наиболее чувствительным методом диагностики термического повреждения РПЭ является коротковолновая (АФ) [14]. В зоне нанесения лазерных аппликатов при достаточном уровне воздействия определяются гипофлюоресцентные пятна [14][15]. Для учета индивидуальных особенностей каждого пациента перед лечением ЦСХРП по технологии селективной микроимпульсной индивидуальной ретинальной терапии (СМИРТ) проводят предварительное тестирование и оценивают результаты по данным АФ [2][16][17]. Обработка результатов накопленной многолетней базы тестирования селективного микроимпульсного режима позволила определить закономерности предсказания заданного уровня вероятности визуализации пятна (ВВП) по данным АФ в зависимости возраста, типа внешности пациента и параметров микроимпульсного режима. Инверсия полученной зависимости позволила вывести формулы расчета требуемой длительности микроимпульса, количества импульсов и мощности микроимпульсного режима на серийных лазерных установках для заданного уровня воздействия на РПЭ с учетом возраста и типа внешности каждого пациента [18].

Для поиска минимальных параметров для лечения важно определить, какая степень порогового повреждения РПЭ, регистрируемая на АФ, достаточна для достижения клинического эффекта. Прицельное лазерное воздействие на точки фильтрации по данным флюоресцентной ангиографии или на отслойки или дефекты РПЭ по данным оптической когерентной томографии в ангиорежиме (ОКТ-А) приводит к закрытию дефектов РПЭ и последующей резорбции субретинальной жидкости (СРЖ) [3]. В случае корректного подбора параметров и технологии нанесения лазерных аппликатов вплотную друг к другу, можно определить достаточно ли применяемых параметров для достижения клинического результата.

Цель настоящего исследования – определить, какой уровень ВВП по данным АФ необходим для достижения клинического результата при лечении ЦСХРП по технологии СМИРТ без предварительного тестирования.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Под нашим наблюдением находилось 83 пациента (83 глаза) с острой ЦСХРП в возрасте от 30 до 65 лет. Для количественного описания внешности пациентов применили известную цифровую шкалу Фитцпатрика, которая учитывает цвет глаз, кожи и волос. В зависимости от внешних признаков пациенты были отнесены к 1–4-му типу. В затруднительных случаях уточняли у пациента его чувствительность кожи к солнцу и загару.

Все пациенты предъявляли жалобы на метаморфопсии, микропсии и появление пятна перед глазом. Длительность симптомов заболевания варьировала от 3 до 6 мес. По данным ОКТ, во всех случаях определялась отслойка нейросенсорной сетчатки в макуле со скоплением СРЖ под ней. Критерии невключения в исследование: сопутствующая патология органа зрения, помутнение оптических сред, тяжелые соматические заболевания, хроническое течение ЦСХРП и ранее выполненное лазерное лечение, введение ингибиторов ангиогенеза и проведение фотодинамической терапии в анамнезе.

Всем пациентам лечение ЦСХРП проводили на лазерной установке Iridex IQ 577 по технологии СМИРТ. Для лечения применяли селективный микроимпульсный режим (диаметр пятна – 100 мкм, длительность микроимпульса – от 50 до 150 мкс, интервал между импульсами – 10000 мкс, рабочий цикл – 0,5–5 %, длительность пакета микроимпульсов от 10 до 50 мс (1–5 импульсов в пакете), мощность – 1,0–2,0 Вт, длина волны 577 нм). Лазерные аппликаты наносили вплотную друг к другу, полностью покрывая зоны отслоек и дефектов РПЭ.

Пациенты были разделены на 4 группы. В группах 1, 2 и 3 проводили лечение ЦСХРП селективным микроимпульсным режимом без предварительного тестирования на лазерной установке Iridex IQ 577. Параметры рассчитывали по формулам с учетом возраста и типа внешности [18]. В группе 1 для лечения применяли параметры, которые соответствовали уровню воздействия ВВП 50 %, во 2‑й – ВВП 70 %, а для группы 3 – ВВП 90 % по данным АФ. Пациентам группы 4 (контрольной) лечение ЦСХРП не проводили.

Всем пациентам кроме стандартного офтальмологического обследования дополнительно проводили ОКТ и флюоресцентную ангиографию для определения точки фильтрации. У всех пациентов по данным ОКТ определялась отслойка нейроэпителия в макуле со скоплением СРЖ. Сроки наблюдения: 1 и 3 месяца. В контрольные сроки наблюдения выполняли ОКТ и оценивали наличие или отсутствие СРЖ. ОКТ выполняли на приборах Stratus OCT 3000, CIRRUS HD-OCT 5000 (Carl Zeiss Meditec Inc, Германия) и Spectralis HRA+OCT (Heidelberg, Германия).

Формулы для расчета индивидуальных параметров селективного микроимпульсного режима, которые применяли для лечения ЦСХРП по технологии СМИРТ

Формулы расчета параметров с учетом возраста и типа внешности для лечения пациентов с ЦСХРП по технологии СМИРТ получены на основе обработки результатов тестирования селективного микроимпульсного режима с оценкой результатов по данным АФ [18]. Для этого зависимость ВВП по данным АФ в виде логистической функции от мощности, длительности микроимпульса, количества импульсов в пакете, возраста и тип внешности по шкале Фитцпатрика была инвертирована в соответствующие формулы (уравнения (1), (2) и (3)). Данные уравнения подбора параметров представлены для расчета ВВП 90 %. Для достижения уровня воздействия ВВП 50 и 70 % по данным АФ необходимые значения подставляются в формулы.

Согласно компьютерному моделированию для микроимпульсного режима (50–150 мкс, 0,5–5 %, 50 мс) увеличение времени пропорционально мощности для достижения такой же степени повреждения РПЭ [8]. На лазерной установке Iridex IQ 577 невозможно применять мощность более 2 Вт, поэтому для увеличения эффективности воздействия требуется увеличить длительность единичного микроимпульса или количество импульсов в пакете.

РЕЗУЛЬТАТЫ

Клиническую эффективность при лечении пациентов с ЦСХРП оценивали по полной резорбции СРЖ по данным ОКТ через 1 и 3 месяца. В группе 1 через 1 месяц после лазерного воздействия селективным микроимпульсным режимом с ВВП 50 % полная резорбция СРЖ произошла на 3 глазах (16,67 %), а через 3 месяца после лечения на 7 глазах (38,89 %) (р < 0,29). В группе 2 через 1 месяц после лазерного воздействия селективным микроимпульсным режимом с ВВП 70 % прилегание нейросенсорной сетчатки наблюдалось на 8 глазах (38,1 %), а через 3 месяца прилегание произошло у 13 пациентов (61,9 %) (р < 0,011). В группе 3 через 1 месяц после лазерного лечения по технологии СМИРТ с уровнем воздействия ВВП 90 % полная резорбция СРЖ наблюдалось у 17 пациентов (70,83 %), а через 3 месяца у 22 пациентов (91,67 %) (р < 0,0008). В контрольной группе за 3 месяца наблюдения прилегание нейросенсорной сетчатки произошло у 2 пациентов (10 %), а за 3 месяца наблюдения – у 4 пациентов (20 %). Динамика резорбции СРЖ у пациентов с ЦСХРП представлена в таблице и на рисунке.

Как видно, параметры селективного микроимпульсного режима, рассчитанные для уровня воздействия ВВП 70 % и ВВП 90 % по данным АФ с высоким уровнем достоверности приводят к положительному клиническому результату. При лечении с параметрами, соответствующим ВВП 50 %, прилегание нейроэпителия произошло в половине случаев, что соответствует р < 0,29 по сравнению с контрольной группой. Применение параметров с ВВП 70 % и ВВП 90 % при лазерном лечении ЦСХРП приводит к увеличению сроков резорбции СРЖ и случаев прилегания нейросенсорной сетчатки. По данным компьютерного моделирования во всех случаях сохраняются высокие значения селективности [8]. Таким образом, параметры с ВВП 90 % за один сеанс лазерного воздействия приводят к лечению ЦСХРП в 91,7 % случаев за 3 месяца наблюдения.

ОБСУЖДЕНИЕ

В настоящее время существует несколько подходов к лазерному лечению ЦСХРП, которые отличаются между собой по степени воздействия на РПЭ, нейросенсорную сетчатку, хориоидею, а также по клинической эффективности. Как известно, острая ЦСХРП – это заболевание, которое имеет тенденцию к самостоятельному разрешению. В исследовании на 77 пациентах с ЦСХРП спонтанная резорбция СРЖ за 1 месяц произошла на 11 глазах (14 %), а за 3 месяца – на 20 глазах (26 %) [19].

Анализ литературы показывает, что при лечении ЦСХРП методом лазерной коагуляции наблюдается быстрая резорбция СРЖ после лечения. Так, при фокальной лазерной коагуляции точек фильтрации на 12 глазах с ЦСХРП отмечено, что за 1 месяц СРЖ резорбировалась на 7 глазах (58 %), а через 3 месяца на – 12 глазах (100 %) [20]. При навигационной фокальной лазерной коагуляции у пациентов с ЦСХРП (16 глаз), где точку просачивания определяли с помощью ОКТ, у всех пациентов произошла полная резорбция СРЖ за 2 месяца [21]. Быстрая резорбция СРЖ объясняется разрушением РПЭ, которое достоверно произошло при наличии видимых изменений на сетчатке. Поэтому, как известно, лазерную коагуляцию нельзя проводить в фовеальной аваскулярной зоне.

Субпороговые методы лечения разрабатывались с целью снижения повреждения сетчатки и ятрогенных осложнений. Под субпороговым подразумевают лазерное воздействие, с такими параметрами, при котором видимые изменения на глазном дне отсутствуют [22]. При лечении 14 глаз с острой ЦСХРП субпороговым микроимпульсным режимом с воздействием на фокальные участки ликеджа полная резорбция СРЖ произошла в 64 % за 2 месяца [23]. При проведении навигационного лечения 10 глаз с ЦСХ с субфовеальной точкой фильтрации микроимпульсным режимом (0,1 с, 5 %, 100 мкм,) в 60 % произошла полная резорбция СРЖ за 3 месяца [24]. При лечении 24 глаз с ЦСХРП длительностью более 3 месяцев микроимпульсным режимом с рабочим циклом 15 %, средней мощностью 1,35 Вт (от 1 до 2 Вт) и нанесением 215 (90–400) аппликатов резорбция СРЖ отмечена в 66 % случаев через 1 месяц после лечения и на 75 % глазах в конце срока наблюдения [25]. Таким образом, при лечении субпороговыми лазерными методами терапевтический эффект наблюдается в меньшем проценте случае. По результатам компьютерного моделирования установлено, что при субпороговых методах лазерного лечения не происходит избирательного повреждения РПЭ и уровень повышенной температуры быстро распространяется на прилежащие ткани [8, 26]. При этом дозы лазерного воздействия может быть недостаточно для воздействия на РПЭ. Также при применении этих методов не исключены ятрогенные осложнения [22].

При лечении ЦСХРП по технологии СМИРТ с предварительным тестированием полная резорбция СРЖ наблюдается у всех пациентов после лечения. Такие результаты можно объяснить учетом индивидуальных особенностей и применением параметров, достаточных для избирательного разрушение РПЭ, что подтверждается данными АФ [2][16][17]. Важно отметить, что параметры подобраны специально для достижения избирательно воздействия на РПЭ без повреждения нейросенсорной сетчатки и хориоидеи с учетом технических характеристик лазерных установок [8][27].

При селективной ретинальной терапии (СРТ) происходит полное механическое разрушение РПЭ за счет формирования микропузырьков без повреждения прилежащих структур. Данная технология имеет высокую селективность и избирательное воздействие на РПЭ [28]. При анализе результатов лечения с помощью СРТ 27 глаз с острой ЦСХРП через 4 недели произошла резорбция СРЖ в 85,2 %, а через 3 месяца на всех глазах (100 %) [29]. Однако данная технология реализуется только на экспериментальных лазерных установках и недоступна в широкой клинической практике.

Лечение ЦСХРП по технологии СМИРТ с параметрами селективного микроимпульсного режима, рассчитанными для уровня воздействия ВВП 70 % и ВВП 90 % по данным АФ с высоким уровнем достоверности приводят к клиническому результату. При лечении с параметрами, соответствующим ВВП 50 %, прилегание нейроэпителия произошло в половине случаев, что соответствует р < 0,29 по сравнению с контрольной группой. Таким образом, параметры с ВВП 90 % за один сеанс лазерного воздействия приводят к излечению ЦСХРП в 91,7 % случаев за 3 месяца наблюдения. При лечении ЦСХРП по технологии СМИРТ на навигационной лазерной установке полная резорбция СРЖ достигнута у всех пациентов при лечении с параметрами, при которых происходит повреждение РПЭ с вероятностью 90 % [30]. По данным компьютерного моделирования установлено, что при всех уровнях воздействия происходит избирательное воздействие на РПЭ с минимальным повреждением прилежащих структур [8][27].

Проведенный анализ показывает, что полная резорбция СРЖ после лечения наблюдается при применении методик, предусматривающих значительное воздействие на РПЭ в месте нанесения лазерных аппликатов. При лазерной коагуляции возникает термоденатурация РПЭ и прилежащих структур, а при СРТ – избирательное разрушение РПЭ, что объясняет ее высокую клиническую эффективность. При применении субпороговых методик полная резорбция СРЖ наблюдается в меньшем проценте случаев. Причина связана с тем, что при низких параметрах степени повреждения РПЭ недостаточно для достижения клинического эффекта. То есть при снижении степени воздействия ниже порогового повреждения РПЭ уменьшается вероятность наступления клинического эффекта. При субпороговых режимах эффективность лазерного воздействия начинает сильно зависеть от индивидуальных характеристик. Пациенты значительно отличаются между собой по возрасту и типу внешности, и как следствие, при воздействии около порога сложно определить параметры, при которых будет достигнуто целевое повреждение РПЭ. Поэтому при субпороговых методах лечения сложно достичь компромисса между риском повреждения сетчатки и получением клинического результата. Отсутствие учета дисперсии индивидуальных особенностей пациентов приводит к снижению эффективности лечения, нестабильности результата, увеличению непредсказуемости и сложности подбора параметров. Для снижения повреждения нейросенсорной сетчатки и повышения эффективности лечения за счет воздействия на РПЭ обоснованным является применение селективных методов лечения с учетом персональных характеристик [2][16][30].

Таким образом, СМИРТ с параметрами, рассчитанными для уровня воздействия ВВП 90 %, по данным АФ оказывается намного ближе к СРТ, но реализуется на серийных лазерных установках и может с высокой эффективностью применяться при лечении ЦСХРП. Учитывая высокую селективность, СМИРТ является предпочтительным методом лечения при локализации патологических изменений в фовеальной аваскулярной зоне.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Высокая клиническая эффективность лечения центральной серозной хориоретинопатии по технологии СМИРТ наблюдается при применении параметров лазерного излучения, которые соответствуют уровню ВВП по данным АФ 90 %.

Приложение

Уравнение (1)

Equation (1)

Уравнение (2)

Equation (2)

Уравнение (3)

Equation (3)