Современные методы лечения пилонидальной болезни: сравнительное исследование

ВВЕДЕНИЕ

Этиология и патогенез пилонидальной болезни вместе с методиками и способами ее лечения остаются до сих пор дискутабельными в современной колопроктологии. Многообразие теорий врожденного или приобретенного происхождения и развития пилонидальной болезни [1] явилось основой для обоснования и развития широкого спектра хирургического лечения патологии. Одним из наиболее распространенных методов в современной медицине является иссечение кисты с ушиванием раны наглухо швами по Донатти. Однако данная методика характеризуется высоким риском осложнений (до 22 %) и рецидивов заболевания (до 19 %) [2]. Среди всего многообразия оперативного лечения кисты копчика привлекает внимание эффективность операции Bascom II (Cleft lift) [3]. Методика характеризуется низкой частотой встречаемости осложнений (6–10 %) и рецидивов заболевания (5–8 %). Хирургическая техника не отличается сложностью, время операции в среднем составляет около 45 минут, сроки госпитализации – 2–5 дней, сроки нетрудоспособности – около 15 дней.

Развитие малоинвазивных методов хирургических лечения создало новые перспективы в решении вопроса повышения эффективности лечения пилонидальной болезни. Широкое распространение в практике получили способы деструкции кисты кристаллизованным фенолом и эндоскопические методики (EPSIT). Внедрение в хирургическую практику методов лазерного воздействия открыло новые перспективы для повышения эффективности хирургического лечения пилонидальной болезни [4][5]. Появились комбинированные методы. Сравнительный анализ малоинвазивных методик в многочисленных научных работах показал преимущества лазерного воздействия по времени проведения операции, низкой интенсивности послеоперационного болевого синдрома, частоте возникновения осложнений и рецидивов заболевания, срокам реабилитации [6][7][8].

Дальнейшие научные исследования хирургического лечения пилонидальной болезни с применением лазерного воздействия демонстрируют совершенствование техники выполнения операций и повышение эффективности результатов лечения [9][10][11][12]. Большинство авторов отдают предпочтение местной анестезии и во многих работах местное обезболивание при операции является безальтернативным [13][14]. Однако случаи со множественными вторичными ходами, большими полостями и рецидивы заболевания с многочисленными вторичными изменениями, по нашему мнению, нуждаются в более адекватном обезболивании. Сроки наблюдения в различных исследованиях колеблются от 6 до 12 месяцев, что также является недостаточно объективным для оценки рецидивов заболевания. Отсутствуют четкие рекомендации по хирургической тактике для сложных и рецидивных случаев. Многие авторы указывают на невозможность универсального подхода при лазерном хирургическом лечении пилонидальной болезни [15].

Цель исследования – на основании сравнительного анализа эффективности хирургического лечения пилонидальной болезни оценить возможность применения комбинированного метода лазерного воздействия.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Представлены результаты мультицентрового проспективно-ретроспективного нерандомизированного исследования, в которое были включены 368 пациентов с пилонидальной болезнью, прооперированных за период 2017–2021 гг. Критериями исключения были тяжелое соматическое состояние пациентов, недавно перенесенное ОНМК или ОИМ (менее 3 месяцев назад), декомпенсированная форма сахарного диабета, почечная или печеночная недостаточность, наличие гнойно-воспалительных осложнений (абсцесс кисты). Пациенты были распределены на три группы в зависимости от выполненного вида хирургического лечения. В первой группе было 112 пациентов после иссечения пилонидальной кисты с ушиванием раны наглухо швами по Донатти. Вторую группу составили 123 пациента после операции Cleft Lift (операция Bascom II). В третьей группе у 133 пациентов было выполнено комбинированное хирургическое лечение с применением диодного лазера и электрокоагулятора. Применялось лазерное излучение диодного аппарата «Медиола» (производство ЗАО «ФОТЭК», Минск, ФСЗ 2011/0996) с длиной волны 1,56 мкм на мощности 10 Вт.

В первых двух группах при наличии протяженных вторичных свищевых ходов хирургическое лечение дополнялось их иссечением с кожной пластикой.

Критериями исключения из исследования были: наличие острого гнойного процесса; положительный анализ на ВИЧ; сахарный диабет; прием антикоагулянтов; низкая комплаентность пациентов (несоблюдение послеоперационных рекомендаций).

Всем пациентам проводилось предоперационное УЗИ мягких тканей копчиковой области. Микробиологическое исследование отделяемого ран не выполнялось.

Контрольные осмотры проводили через 1, 2 недели, 1 месяц, 1 год и 2 года после операции.

Большинство пациентов были мужчины, соотношение по полу в группах было примерно одинаковым (табл. 1).

Пациенты всех трех групп были условно распределены нами в ходе исследования на три подгруппы в соответствии с объемом патологического процесса (табл. 2).

Наличие только первичного отверстия и диаметр кисты при УЗИ менее 3 см в диаметре определяли как легкую степень. Киста более 3 см протяженностью и (или) вторичные свищевые ходы общей протяженностью не более 10 см – средняя степень. Более объемные процессы – тяжелая степень.

Хирургическое лечение пациентам первой и второй групп выполняли под спинальной анестезией. В третьей группе – под спинальной анестезией, внутривенным обезболиванием с добавлением тумесцентной анестезии или под местной анестезией.

У пациентов первой и второй групп для кожного разреза применяли скальпель, для гемостаза – электрокоагулятор.

У пациентов третьей группы для кожного разреза применяли электрокоагулятор, для воздействия на патологические ткани применяли лазерное излучение диодного аппарата с длиной волны 1,56 мкм мощностью 10 Вт. В проекции первичного свищевого отверстия с помощью электрокоагулятора выполняется дренирующее отверстие диаметром около 1 см. Санация полости и свищевых ходов выполняется путем кюретажа и очисткой марлевыми тупферами, смоченными 3 % раствором перекиси водорода. Для воздействия на свищевые ходы применялся радиальный световод с непрерывным излучением на мощности 10 Вт. При диаметре свищевого хода более 5 мм применяется нагнетание физиологического раствора в окружающую клетчатку для создания компрессии световода и лучшего воздействия на стенки хода. Закрытая термооблитерация не проводится при локализации свищевого хода менее 1 см от поверхности кожи, так как высока вероятность термического разрушения глубоких кожных слоев. Ход в этом случае рассекается и выполняется бесконтактная лазерная обработка рассеченного хода на импульсном режиме торцевым световодом. Вторичные свищевые отверстия иссекаются электрокоагулятором с формированием дренирующих отверстий диаметром около 1 см. При длинных свищевых ходах рекомендуем делать дополнительные аналогичные дренирующие отверстия через каждые 4–5 см для лучшего отторжения раневого детрита в послеоперационном периоде. Полость кисты и стенки дренирующих отверстий под визуальным контролем обрабатываются бесконтактно торцевым световодом на импульсном режиме (500 мс/500 мс) и мощности 10 Вт точечно и поверхностно с ходом 1–2 мм между соседними точками. Коагуляционный струп не удаляется. При сложных и распространенных процессах обязателен контрольный осмотр пациентов через 1–2 недели после операции для оценки отторжения раневого детрита и контроля раннего закрытия дренирующих отверстий. До полного заживления ран обязательно удаление волос окружающей кожи. Рекомендуется проведение лазерной эпиляции.

Всем пациентам интраоперационно вводили кеторолак 30 мг однократно.

Оценка результатов проводилась по продолжительности операции, выраженности и длительности послеоперационного болевого синдрома, срокам регенерации ран, наличию послеоперационных осложнений и рецидива заболевания.

РЕЗУЛЬТАТЫ

Результаты лечения оценивали в течение 2 лет. В эти сроки были прослежены все 368 пациентов (100 %).

Оценку болевого синдрома проводили по шкале ВАШ (табл. 3, 4, 5).

Болевой синдром достоверно был выше в первой и второй группах (p < 0,05). В послеоперационном периоде пациентам 1-й и 2-й групп назначался кеторолак внутримышечно или перорально в зависимости от интенсивности болевого синдрома на период до 2 недель. Пациентам третьей группы назначался нимесулид перорально по потребности.

Среднее время проведения операции в 1-й группе составило 46,2 ± 18,4 мин. Во второй группе – 38,1 ± 14,4 мин. В третьей группе – 24,6 ± 12,3 мин.

В раннем послеоперационном периоде мы встречали такие осложнения, как серома, нагноение и длительно незаживающие раны (табл. 6).

Серома и нагноение достоверно чаще встречались у пациентов первой группы (p < 0,05). Возникновение этих осложнений у пациентов третьей группы было только в подгруппе тяжелой степени и связано с недостаточным дренированием послеоперационных ран. Отторжение раневого детрита из полости кисты и свищевых ходов происходит практически полностью, если расстояние между ближайшими точками соседних дренирующих отверстий одного свищевого хода не более 7–8 см. При большем расстоянии чаще встречаются нагноения, серомы, скопления раневого детрита, длительно незаживающие раны. Диаметр дренирующих отверстий составляет 1–1,5 см.

Длительное заживление достоверно (p < 0,05) реже встречалось среди пациентов третьей группы. Данное течение раневого процесса у пациентов третьей группы мы встречали только при тяжелой степени пилонидальной болезни.

Рецидивы заболевания оценивались в период наблюдения до 2 лет после операции (табл. 7).

Все случаи рецидива в исследуемых группах имели вновь возникшее свищевое отверстие вне области послеоперационного срединного рубца. Достоверно чаще случаи рецидива были выявлены среди пациентов первой и второй групп (p < 0,05).

Сроки заживления послеоперационных ран оценивались нами до 2 месяцев. Это было связано с наличием в числе исследуемых пациентов с рецидивами заболевания. В этих случаях процесс регенерации всегда идет более длительно. Пациенты с более продолжительными сроками заживления помещались нами в группу осложнений с длительно незаживающими ранами (табл. 8).

Наиболее продолжительное заживление фиксировалось у пациентов первой группы – 18–58 дней, более быстрый процесс регенерации отмечался во второй группе – 12–43 дня. Сроки эпителизации послеоперационных ран были наиболее короткими среди пациентов третьей группы – 10–30 дней. Сроки заживления во всех группах прямо коррелировали со степенью распространенности процесса.

При оценке временной нетрудоспособности пациенты 1-й и 2-й групп нуждались в амбулаторном режиме лечения не менее 12 дней. Пациенты третьей группы при легкой и средней степени процесса нуждались в амбулаторном режиме лечения более 1–2 дней, при тяжелой степени нетрудоспособность составляла не более 7 дней.

В заключение надо отметить высокую удовлетворенность пациентов третьей группы косметическим результатом проведенного хирургического лечения, даже среди пациентов с тяжелой степенью заболевания.

ОБСУЖДЕНИЕ

Хирургическое лечение пилонидальной болезни с применением лазерного воздействия имеет большой мировой опыт применения. Однако мы не встречали в научных работах особенностей тактики при объемных процессах, случаях рецидива заболевания. Также отсутствуют детальные рекомендации по технике выполнения оперативных вмешательств. В данной работе мы постарались объединить практические данные по накопленному объему информации лазерного лечения пилонидальной болезни. Основываясь на личном опыте, мы предприняли попытку создать общие закономерности в подходе к хирургическому лечению пилонидальной болезни с применением лазерного воздействия вне зависимости от степени сложности и распространенности патологического процесса. Соблюдение этих рекомендаций, малоинвазивность применяемых вмешательств и их технические особенности позволяют статистически достоверно добиться лучших результатов лечения в сравнении с традиционными методами за счет уменьшения интенсивности и продолжительности болевого послеоперационного синдрома, снижения рисков послеоперационных осложнений и вероятности рецидива заболевания. Сроки нетрудоспособности у пациентов с легкой и средней степенью выраженности процесса не превышают нескольких дней, пациенты с тяжелыми изменениями возвращаются к активному образу жизни существенно быстрее, чем при традиционных хирургических методах лечения. Минимально выражен косметический послеоперационный дефект.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Применяемая нами комбинированная методика хирургического лечения пилонидальной болезни на основе лазерного воздействия обладает высокой эффективностью. Случаи послеоперационных осложнений и рецидивов заболевания встречались в сравнении с традиционными методиками иссечения достоверно реже (p < 0,05). Болевой синдром имеет низкую интенсивность и продолжительность в послеоперационном периоде. Техника выполнения операции отличается удобством и быстротой. Не имеет ограничений по степени и выраженности патологического процесса. Может выполняться амбулаторно, в том числе под местной анестезией. Комбинированная лазерная методика является достойной заменой традиционным хирургическим методам, характеризуется высоким уровнем удовлетворенности лечением у пациентов, отличается быстрым заживлением и коротким сроком послеоперационной временной нетрудоспособности.