Лечение болевого синдрома у пациентов с патологией смежного уровня: отдаленные результаты малоинвазивных технологий

ВВЕДЕНИЕ

Синдром поражения смежного уровня (СПСУ) является одним из распространенных осложнений декомпрессивно-стабилизирующего оперативного вмешательства (ДСОВ) на поясничном отделе позвоночника [1][2][3]. Течение заболевания характеризуется прогрессированием дегенеративно-дистрофических изменений в смежных к уровню предыдущего вмешательства позвоночно-двигательных сегментах с поражением дисков и фасеточных суставов, формированием спинального стеноза. Частота СПСУ варьирует в диапазоне от 5 до 73 % в зависимости от сроков наблюдения и характера ранее проведенных оперативных вмешательств [4][5][6]. Консервативное лечение пациентов с СПСУ не всегда дает положительный результат, а повторные оперативные вмешательства у этой группы больных встречаются в диапазоне от 12 до 20 % случаев, однако и это не панацея [7][8][9]. Оперативное вмешательство сопряжено с высокими рисками, к сожалению, у 10–40 % пациентов после хирургического лечения болевые синдромы рецидивируют [10][11]. Подобная статистика мотивирует медицинское сообщество к поиску и внедрению более безопасных и эффективных методов лечения.

Цель настоящего исследования – ретроспективный анализ отдаленных результатов (3 года и более) после проведения пункционной лазерной декомпрессии межпозвонкового диска (ПЛВМПД) и радиочастотной дерецепции фасеточных суставов (РЧДФС) у взрослых пациентов с СПСУ на поясничном отделе позвоночника.

Критерии включения: наличие в анамнезе декомпрессивно-стабилизирующей операции на поясничном отделе позвоночника и последующее ПЛВМПД или РЧДФС.

Критерии исключения: наличие несостоятельной металлоконструкции; ожирение 2–3-й степени (ИМТ более 35 кг/м²); сахарный диабет в стадии декомпенсации; острый инфекционный процесс.

Статистическая обработка полученных результатов выполнена с использованием программы Microsoft Office Excel 2016 (Microsoft Corp., Редмонд, Вашингтон) с использованием пакета описательной статистики и корреляционного анализа. Данные представлены в виде среднего значения и стандартного отклонения, различия между периодами (до и после операции) проанализированы с использованием критерия χ². Статистическая значимость была определена как p < 0,05.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

В основу анализа легли отдаленные результаты лечения 71 пациента с СПСУ после ДСОВ на поясничном отделе позвоночника, оперированных методом ПЛВМПД и РЧДФС в нейрохирургическом отделении ИНЦХТ за период с 2018–2022 гг. Пациенты были разделены на 2 группы: 36 человек, продолжающих трудовую деятельность и не имевшие инвалидность; 35 больных с инвалидностью и находившихся на листе нетрудоспособности более 4 месяцев.

Больные обследованы по диагностическому алгоритму, включающему в себя: клинико-неврологический осмотр, лучевые методы (МРТ и МСКТ); методы электрофизиологической (ЭНМГ) и лабораторной диагностики. Показанием к оперативному лечению служило наличие хронической боли в поясничном отделе позвоночника с иррадиацией болевых ощущений в одну из нижних конечностей, при которой консервативная терапия не приносила улучшений на протяжении более шести недель.

При формулировании показаний для лазерной вапоризации межпозвонковых дисков или радиочастотной дерецепции фасеточных суставов по данным МРТ определяли коэффициент дегенерации межпозвонковых дисков смежных сегментов. Коэффициент дегенерации определяли из отношения показателя интенсивности сигнала межпозвонкового диска в режиме Т2 ВИ пояснично-крестцового отдела позвоночника к показателю «фантома» – интенсивности сигнала ликвора на уровне L_III–L_IV [12] (рис. 1).

Измерения производились в сагиттальной плоскости смежных межпозвонковых дисков поясничного отдела, а расчет коэффициента происходил по формуле:

где x – коэффициент дегенерации, μpA – средний показатель интенсивности сигнала межпозвонкового диска в режиме Т2 на сагиттальном сканировании, pL – показатель интенсивности сигнала ликвора на уровне L_III–L_IV.

Кроме того, измерение высоты диска на срединных сагиттальных томограммах произведено по методу Фробина исходя из формулы (H1 + H2 + h1 + h2)/2 [13] (рис. 2).

В ходе исследования установлено: в структуре патологического процесса СПСУ чаще всего встречался клинически значимый спондилоартроз – 70,4 % случаев; протрузии и срединные грыжи МПД выявлены в 25,3 % случаев.

Лазерная вапоризация проводилась при использовании отечественного диодного аппарата АЛОД-01 (длина волны 810–1061 нм) производства фирмы «Медлаз-Нева», г. Санкт-Петербург.

Радиочастотная дерецепция проводилась с использованием четырехканального радиочастотного генератора COSMAN G4. 50 пациентам из 71 проведена РЧДФС, 18 пациентам выполнена ЛВМПД. Еще трем пациентам проведено комбинированное лечение (ЛВМПД и РЧДФС).

Уровень первичных декомпрессивно-стабилизирующих вмешательств и исходы малоинвазивных методов лечения представлены на рис. 3.

Оценка эффективности проведённых оперативных вмешательств проведена на основании анализа данных неврологического осмотра, контроля МРТ и МСКТ, оценки визуально аналоговой шкалы боли и опросника MacNab.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ

У 36 пациентов первой группы, которым в сроки 16–24 месяца после ДСОВ проведено повторное вмешательство (РЧДФС 28 человек; ПЛВМПД 7 человек) и 1 комбинированное вмешательство (ЛВМПД + РЧДФС), трудовая деятельность не была нарушена. Инвалидность не оформлялась. Получали профилактическое лечение 1–2 раза в год, рекомендованное лечащим врачом. У 23 пациентов по шкале MacNab регистрирован «отличный» результат лечения, болевой синдром купирован, считали себя здоровыми и трудоспособными. У 13 – хороший результат, пациенты отмечали периодические боли в поясничном отделе позвоночника без утраты трудоспособности (регресс ВАШ с 5,94 ± 1,09 до 2,06 ± 0,86; χ² -0,005 при p < 0,05) (табл. 3).

Из 35 пациентов второй группы 22 проведена радиочастотная денервация после деком­прес­сивно-стабилизирующей операции, 11 больным – ЛВМПД, двум – комбинированное вмешательство. В этой группе на момент осмотра больные получали активное лечение амбулаторно, были нетрудоспособны (находились на листе нетрудоспособности или имели 2–3-ю группы инвалидности). В неврологическом статусе: умеренно выраженный болевой синдром – 6 пациентов (3–5 баллов по шкале ВАШ); выраженный болевой синдром – 29 пациентов (выше 5 баллов). Корешковый синдром имелся у 11 пациентов.

Группы не отличались по полу, но значимо разнились по ИМТ и возрасту, что является вмешивающимися факторами, оказывающими влияние на здоровье, так как при увеличении возраста и ИМТ возрастает вероятность сопутствующей патологии с формированием инвалидности и увеличению продолжительности листка нетрудоспособности (табл. 1).

При разделении по полу в первой и второй группе получили значимое различие по возрасту среди мужчин (p = 0,0002), а по ИМТ среди женщин (p = 0,003). Во второй группе был выше возраст среди мужчин и ИМТ среди женщин, что может оказывать влияние на продолжительность листка нетрудоспособности, так как при увеличении возраста и ИМТ повышается вероятность коморбидной патологии (табл. 2).

Больные оценены по ВАШ до и после операции и субъективно-оценочной шкале Макнаб, показывающей удовлетворенность пациентов от лечения (табл. 3).

Пациенты в группах не отличались по количеству случаев болевого синдрома (p = 0,19), но после хирургического лечения болевой синдром значимо снизился в первой группе (p = 0,005), и незначимо во второй (p = 0,21). Группы также отличались по удовлетворенности хирургического лечения (p = 0,032).

Трем пациентам поэтапно проведено комбинированное вмешательство (ЛВМПД + РЧДФС) и 2 пациентам в последующем проведено повторное декомпрессивно-стабилизирующее вмешательство на смежном уровне.

Определение индекса дегенерации межпозвонковых дисков позволило стандартизировать показания к использованию лазерной или радиочастотной технологии у пациентов с рецидивом болевого синдрома и формирующимся синдромом смежного уровня. Так, коэффициент дегенерации х позволяет определить вязко-эластические свойства пораженного диска, а в сочетании с оценкой высоты диска прогнозировать эффективность проведения лазерной декомпрессии межпозвонкового диска. Коэффициент х ниже 0,6 свидетельствует о дегенерации межпозвонкового диска, тогда как ниже 0,2 является фактом утраты вязко-эластических свойств, а при значительном снижении высоты диска ≥ 0,5 указывает на поражении межпозвонковых суставов и прогрессивное течение спондилоартроза с болевым синдромом и является показанием для РЧДФС (рис. 1 и 2).

У пациентов с длительным анамнезом заболевания, ограниченной трудоспособностью или наличием инвалидности эффективность лечения болевого синдрома оказалась недостаточной. Для улучшения результатов необходимо разработать индивидуализированный подход к каждому пациенту и использовать комплексное лечение, включающее в себя как медикаментозные методы, так и психоэмоциональную поддержку.

Таким образом, анализ рентгенологических параметров межпозвонковых дисков с расчетом индекса дегенерации обеспечивает необходимой информацией для формирования стратегии малоинвазивного лечения, направленного на максимальное восстановление функций позвоночника и улучшение исходов лечения пациентов.

Одним из эффективных методов лечения синдрома смежного уровня являются пункционные малоинвазивные вмешательства (ЛВМПД и РЧДФС). Лазерная вапоризация показана при наличии у пациентов симп­томатики, обусловленной наличием протрузий и грыж межпозвонковых дисков (без грубой компрессии корешков спинного мозга; радиочастотная дерецепция фасеточных суставов при наличии «фасет-синдрома» на смежном уровне, обусловленного ирритацией медиальной ветви нерва Люшка за счет гипертрофии суставных фасеток. Коэффициент дегенерации дисков х и высота диска помогает определить показания для проведения вида малоиназивного вмешательства.

Результаты проведенного исследования свидетельствует о том, что малоинвазивные технологии могут быть полезными в управлении болевым синдромом у пациентов с СПСУ в поясничном отделе позвоночника. Отдаленные результаты показали улучшение функционального статуса и уменьшение болевого синдрома у большинства пациентов. Однако необходимо подчеркнуть, что пациенты с длительным болевым синдромом в анамнезе, а также с ограниченной трудоспособностью нуждаются разработке эффективных психосоциальных стратегий для улучшения результатов лечения.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Малоинвазивные процедуры являются эффективным методом лечения СПСУ, особенно при правильном планировании и отборе пациентов.

Использование ПЛДМД и РЧДФС способствует снижению интенсивности хронической боли и улучшению функциональной активности пациентов, что подтверждается показателями шкалы MacNab.

Статистически значимое (p = 0,005) снижение интенсивности болевого синдрома может указывать на преимущества малоинвазивных методов перед традиционными операциями с открытым доступом, особенно с учетом риска осложнений и времени восстановления пациентов.

Непременной частью успешного лечения являются долгосрочное наблюдение и реабилитация, направленные на предотвращение прогрессирования развития СПСУ.

Важно продолжение клинических исследований для оптимизации алгоритмов лечения и уменьшения вероятности рецидива болевого синдрома, улучшения качества жизни пациентов и снижения социальной значимости СПСУ.