Сравнение применения диодного лазера и склерозирования 3 % пенной формой этоксисклерола при лечении венозных мальформаций челюстно-лицевой области

ВВЕДЕНИЕ

Лечение сосудистых мальформаций (СМ) челюстно-лицевой области (ЧЛО) по-прежнему представляет собой актуальную проблему. На долю СМ в ЧЛО приходится от 60 до 80 % от общего количества всех образований сосудистого характера в других областях организма. При этом пациенты с венозными мальформациями (ВМ) составляют 50–60 % от общего числа данной категории пациентов с сосудистыми образованиями ЧЛО [1–4].

Диагностика ВМ ЧЛО основана на данных клинического обследования и анамнеза заболевания. В связи с яркой клинической картиной, выраженностью симптоматики, характерным анамнезом диагностика ВМ не представляет больших трудностей. В ряде сложных случаев при глубокой локализации ВМ возможно использование дополнительных методов инструментальной диагностики: УЗИ, МРТ, отражающих характерную картину сосудистой мальформации в результатах исследования [5–9].

Согласно последним исследованиям, причиной возникновения ВМ в области лица преимущественно является мутация в гене рецепторной тирозинкиназы, приводящая к дефициту гладкомышечных клеток в стенке измененного участка вены, вызывая нарушение формы сосуда в виде сумкообразных деформаций с низкой скоростью кровотока, в результате чего мальформация увеличивается в размерах за счет растяжения истонченной венозной стенки без тенденции к спонтанному регрессу [10–13].

Основной задачей лечения ВМ является уменьшение объемов или полное исчезновение мальформации с последующим восстановлением эстетической и функциональной составляющей окружающих ВМ органов и тканей. Онкологические принципы лечения не применимы по отношению к ВМ, так как мальформации являются пороками развития, не имеют высокой митотической активности, свойственной опухолям [14].

Несмотря на большие достижения в современной челюстно-лицевой хирургии, вопрос лечения венозных мальформаций челюстно-лицевой области до настоящего времени не может считаться полностью разрешенным, так как ни один из методов лечения ВМ не является универсальным, что оставляет проблему актуальной.

К наиболее распространенным и широко применяемым в клинической практике методам лечения ВМ ЧЛО можно отнести хирургический, лазерный и метод склерозирования [17–19].

Хирургическое лечение эффективно в случае, когда ВМ ограничена, имеет малые размеры и мальформацию возможно удалить полностью, в пределах здоровых тканей, без возникновения значительных эстетических и функциональных нарушений. Целесообразно проведение хирургического вмешательства вторым этапом с целью устранения остаточных явлений ВМ после завершения первого малоинвазивного этапа лечения (склеротерапии, лазерного воздействия). Применение классического хирургического подхода при лечении ВМ периорбитальной области достаточно ограничено в виду рисков развития массивного плохо контролируемого кровотечения, возникновения эстетических и функциональных нарушений в послеоперационном периоде [20][21].

Склерозирование, особенно с внедрением в клиническую практику для лечения ВМ пенной формы 3 % этоксисклерола, показало себя как эффективный и малоинвазивный метод лечения ВМ. Однако применение этого метода лечения для ВМ периорбитальной области ограничено, это связано с риском возникновения таких осложнений, как повреждение структур глазного яблока, нарушение функции зрительного нерва в связи с повышением внутриорбитального давления. Проведение склерозирования в данной области представляется достаточно опасным и в связи с возможностью попадания склерозанта в систему угловой вены и далее в кавернозный синус, тромбоз которого приводит к тяжелым осложнениям [22][23].

С появлением высокотехнологичных хирургических лазеров при лечении ВМ ЧЛО появилась возможность избирательно воздействовать на сосуды без выраженного повреждения наружных кожных покровов, окружающих мягких тканей [24–28].

Большой интерес представляет метод эндоваскулярной лазерной облитерации (ЭВЛО), применяемый с 2000 года во флебологии. Принцип проведения облитерации основан на внутрисосудистом введении световода в полость вены через специальный проводник или широкопросветный внутривенный катетер с последующей лазерной коагуляцией внутренней поверхности сосуда [29–33].

Целью работы является сравнение результатов лечения пациентов с ВМ челюстно-лицевой области при использовании диодного лазера и при склерозировании 3 % пенной формой этоксисклерола.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

С 2020 по 2023 год на кафедре челюстно-лицевой хирургии МГМУ им. И. М. Сеченова проведено обследование и лечение 40 пациентов с венозными мальформациями челюстно-лицевой области в возрасте от 18 до 80 лет, из них 17 (42,5 %) мужчин и 23 (57,5 %) женщины. Пациенты были разделены на две равнозначные группы по 20 человек: 1-я группа – пациенты, пролеченные при помощи диодного лазера; 2-я группа – пациенты, получившие лечение посредством склерозирования ВМ 3 % пенной формой этоксисклерола (таблица 1). При формировании групп все пациенты, имеющие ВМ периорбитальной области, были включены в группу лазерного метода лечения, чтобы избежать возможных осложнений при склерозировании ВМ в данной анатомической области (таблица 2).

В предоперационном периоде и на 21-е сутки после вмешательства пациентам проводили ультразвуковое исследование (УЗИ) для определения распространенности, размера, а также прилегания ВМ к близлежащим анатомическим структурам. При вычислении объема мальформации до и после лечения для удобства расчетов использовалась формула объема эллипса (V = 4/3 × π × a × b × с, где π = 3,14; a, b и с – полуоси (радиусы) эллипсов) как наиболее приближенной фигуры к геометрической форме большинства ВМ. Объем образования измеряли в см ³. Эффективность методов лечения сравнивали по уменьшению объемов мальформации до проведения вмешательства и на 21-е сутки после лазерного воздействия или склерозирования. Данные, полученные в ходе исследования, были систематизированы и внесены в сводную электронную таблицу при помощи программного обеспечения Microsoft Office Excel 2019. Для проведения статистического анализа было использовано программное обеспечение IBM SPSS Statistics 23.0 и Jamovi Statistical Software. Средние значения в группах сравнены при помощи критерия Краскела – Уоллиса.

Наша методика лечения пациентов с ВМ при помощи лазера заключалась в воздействии излучения на внутреннюю стенку вены и кровь, находящуюся в ее просвете.

В лечении пациентов использовали диодный лазер «Лахта-Милон» (РФ) с оптическим фибером (световод) с плоским торцом d 0,4–0,6 мм, длина волны 980 нм, режим импульсно-периодический с интервалом от 0,1 до 0,25 секунды при мощности от 3,5 до 5,5 Вт (рис. 1).

Интраоперационно выполняли пункцию и введение световода через специальный проводник или канюлю внутривенного катетера размером не менее 18G в просвет ВМ (рис. 2 а). Критерием попадания в полость мальформации являлось поступление крови в просвет проводника или катетера (рис. 2 б). Визуальный контроль расположения световода производили слежением за пучком красного света на конце оптического фибера (рис. 2 в). Далее световод устанавливали в рабочей зоне и, постепенно продвигая его наружу, производили эндоваскулярную лазерную облитерацию мальформации, добиваясь максимального уменьшения объемов ВМ, изменения цвета кожных покровов с синюшного на нейтральный (рис. 2 г). Большинство вмешательств проводили под местной анестезией, эндотрахеальный наркоз был использован при расположении ВМ в периорбитальной области.

Методика склерозирования ВМ ЧЛО заключалась во введении в просвет мальформации микропены 3 % этоксисклерола, изготовленной согласно методике Л. Тессари (2000 г.) Данная методика изготовления микропены широко применяется в практике у врачей флебологов при лечении варикозных вен нижних конечностей.

Для изготовления микропены два шприца подключали к трехходовому крану для инфузий. В один шприц набирали склерозант, а во второй – воздух из операционной. Отношение склерозанта к воздуху составляло 1:4 (рис. 3). Далее совершали поочередное и быстрое движение поршней шприцев, смешивая содержимое до формирования пенной эмульсии.

Склерозант в виде микропены изменяет свои физические свойства, улучшая распределение в венозных сосудах, уменьшая скорость дренажа из просвета сосуда, увеличивая время экспозиции поверхностно-активного вещества на клетки эндотелия сосудистой стенки. Введение проводили под тактильным и визуальным контролем до изменения цвета мальформации с синюшного на бледно-розовый и появления плотного инфильтрата (рис. 4).

РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ

Лечение пациентов с ВМ челюстно-лицевой области проходили без возникновения интраоперационных и послеоперационных кровотечений. За весь период наблюдения общих и местных осложнений в обеих группах зафиксировано не было.

Специальное медикаментозное сопровождение в послеоперационном периоде не проводилось, по необходимости в первые 3 суток пациентам назначали нестероидные противовоспалительные препараты для купирования незначительно выраженного послеоперационного болевого синдрома.

У большинства пациентов в обеих группах в послеоперационном периоде на 21-е сутки наблюдения отмечали выраженную положительную динамику: уменьшение мальформаций в размерах, изменение окраски подлежащих кожных покровов и слизистых оболочек. Степень уменьшения мальформации зависела от размера и выраженности стромального компонента в ее структуре. Особенно эффективно себя показал метод ЭВЛО с применением диодного лазера у пациентов с ВМ в периорбитальной области, где применение склерозирования является достаточно опасным из-за возможных грозных осложнений в следствии непредсказуемого распределения микропены (рис. 5).

В свою очередь, использование пенной формы 3 % этоксисклерола в качестве склерозанта при лечении пациентов с ВМ среднего размера, без выраженного соединительнотканного компонента приводило к значительному уменьшению мальформаций в размерах даже после однократного введения (рис. 6).

При анализе среднего уменьшения мальформаций в размерах по результатам УЗИ на 21-е сутки после лечения между группами статистически значимой разницы не выявлено.

Разница показателей уменьшения мальформаций в размерах в основном связана с результатами лечения пациентов с мальформациями большого размера и среднего размера, где применение склерозирования с использованием пенной формы 3 % этоксисклерола показало себя эффективнее. В свою очередь, применение диодного лазера с длиной волны 980 нм и мощностью от 3,5 до 5,5 Вт показало себя как эффективный, безопасный и удобный способ лечения ВМ в сложных анатомических областях: периорбитальная область, зона твердого и мягкого нёба.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Таким образом, метод склерозирования с использованием пенной формы 3 % этоксисклерола является наиболее эффективным при лечении мальформаций большого и среднего размера при лечении мальформаций в сложных анатомических областях (периорбитальная область, зона твердого и мягкого нёба) наиболее эффективным оказалось применение диодного лазера с длиной волны 980 нм и мощностью от 3,5 до 5,5 Вт.

Эндоваскулярная лазерная облитерация венозных мальформаций челюстно-лицевой области является эффективным и безопасным способом лечения и является методом выбора при расположении венозных мальформаций в периорбитальной области.