Лазерные и радиочастотные технологии в лечении дегенеративной полисегментарной патологии позвоночника у лиц пожилого возраста

ВВЕДЕНИЕ

Развитие медицины и увеличение продолжительности жизни населения закономерно привело к росту выявляемости дегенеративно-дистрофических заболеваний позвоночника [1][2][3]. Стенотические изменения позвоночного канала и фораминальных отверстий с компрессией невральных образований вследствие остеодистрофических трансформаций позвоночника встречаются у 85–90 % лиц преклонного возраста [4][5][6].

Коморбидная патология и возрастные изменения органов и систем не только увеличивают риски осложнений, но и в 16–18 % случаев обуславливают неудовлетворительные результаты хирургического лечения дегенеративной патологии позвоночника [5][6].

Прогрессирующие деформации на фоне послеоперационных изменений нередко приводят к многоуровневым поражениям позвоночника со сложным переплетением симптомов заболевания. В клинической практике нарастание дегенеративных изменений на смежном к ранее оперированному уровню поражения позвоночно-двигательного сегмента (ПДС) рассматривается как «синдром поражения смежного уровня» (СПСУ). Не менее сложной является и проблема лечения дегенеративных полисегментарных спондилезов и спондилоартрозов в связи с необходимостью выявления одно-, двух- или многоуровневых поражений для решения вопроса о возможности использования хирургических технологий, так как консервативное лечение не всегда эффективно.

Хирургические вмешательства с использованием расширенных декомпрессивно-стабилизирующих операций, нередко повторных, также не всегда дают положительный результат, а использование малоинвазивных технологий не нашло широкого применения [6][7]. Целью настоящего исследования было оценить влияние малоинвазивных технологий на снижение интенсивности болевого синдрома и улучшение качества жизни пациентов пожилого возраста с дегенеративной полисегментарной патологией поясничного отдела позвоночника при использовании пункционной лазерной (ПЛДФС) и радиочастотной дерецепции фасеточных суставов (РЧДФС).

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

За период с 2018 по 2022 г. в нейрохирургическом отделении ФГБНУ ИНЦХТ методами ПЛДФС и РЧДФС оперировано 88 человек, относящихся к старшей возрастной категории (60 лет и старше), из них 42 пациента ранее оперированы по поводу дегенеративной патологии позвоночника.

Критерии включения: возраст 60 и старше; клинически значимый болевой синдром при полисегментарном спондилезе и спондилоартрозе (МКБ 10: М-47; М-54,5); неэффективность консервативного лечения в течение 12 недель, положительный эффект от диагностических блокад со снятием интенсивности боли на 75–80 % по шкале ВАШ.

Критерии исключения: компрессионные формы радикулопатий и синдрома КПХ; сахарный диабет в стадии декомпенсации; несостоятельность имеющейся металлоконструкции, наркотическая зависимость или психические расстройства пациента; (МКБ 10: F10–F19; F00–F09; F20–F29); инфекционные заболевания кожи в месте манипуляции; отсутствие ответа на диагностическую блокаду.

Отмечено некоторое преобладание женщин – 50, мужчин соответственно – 38. Средний возраст составил 64,5 ± 4,1 года.

Клинические проявления не имели специфической симптоматики и характеризовалась сочетанием ноцецептивного болевого, мышечно-тонического и вертеброгенного синдромов. Эти синдромы развились вследствие дегенеративно-дистрофических изменений в дугоотростчатых суставах, прогрессирующей дегенерации межпозвонковых дисков.

У ранее оперированных пациентов период времени от предшествующей операции до госпитализации составил от 3,0 до 6,5 года (в среднем 3,3 ± 1,7 года).

Неврологические симптомы отображали рецидивирующие проявления алгических и рефлекторно-тонические синдромов с преобладанием люмбоишиалгии у 37 пациентов (88,09 %), хронические проявления радикулопатии отмечены у 5 больных (11,91 %).

Уровень ранее проведенных декомпрессивно-стабилизирующих вмешательств представлен в таблице.

Ведущее место в структуре патологического процесса занимали дегенеративные центральные и латеральные стенозы на фоне спондилоартроза у 36 (85,7 %); клинически значимые грыжи межпозвонковых дисков при нестабильности позвоночно-двигательного сегмента выявлены у 6 (14,3 %) пациентов.

В неврологическом статусе преобладали проявления люмбалгии и люмбоишиалгии – 33 (78,6 %), а у 9 пациентов клиническая симптоматика характеризовалась радикулопатией.

Сорок шесть пациентов с дегенеративной патологией позвоночника и проявлениями спондилеза и полисегментарного спондилоартроза ранее не оперировались и поступили на лечение в связи с неэффективностью консервативной терапии, выраженным болевым и вертеброгенным синдромом.

Сопутствующая соматическая патология выявлена у всех пациентов: гипертоническая болезнь – у 68; ишемическая болезнь сердца – у 12 человек; сахарный диабет II типа – у 7 человек; ожирение 1–2-й ст. и избыточная масса тела отмечена у 55 человек; остеопения и остеопороз – у 36 человек; артрозы 2–3-й ст. коленных и тазобедренных суставов – у 24 человек; онкологические операции в анамнезе – у 4 пациентов.

Нарастание дегенеративных измененной костно-хрящевой и дисковой ткани на смежном к ранее оперированному уровню явилось причиной обращения 42 пациентов (47,7 %) (рис. 1), у остальных 46 (52,3 %) в клинической картине преобладали проявления деформирующего полисегментарного спондилеза и спондилоартроза (рис. 2).

Пункционная лазерная абляция медиальной ветви спинномозгового нерва проведена 65 пациентам при использовании диодного аппарата АЛОД-01, длина волны – 810–1061 нм («Медлаз-Нева», Санкт-Петербург). Регистрационное удостоверение в сфере здравоохранения и социального развития № ФС 02262006/2929–06 от 29.03.2006 г. Лазерная технология деструкции медиальной ветви спинномозгового нерва осуществлялась следующим образом. Пациент находится в положении лежа на животе. Под контролем электронно-оптического преобразователя (ЭОП) из заднебокового доступа (местная анестезия Sol. Lidocaini 2 %, 5 мл) проводили иглу с мандреном (№ 20G) к месту соединения поперечного отростка и соответствующего дугоотростчатого сустава. Мандрен заменяли на оптоволоконный световод и осуществляли абляцию медиальной ветви спинномозгового нерва дугоотростчатого сустава. При тракции иглы изменяли ее положение вдоль латеральной поверхности фасеточного сустава и при повторном облучении осуществляли расширенную дерецепцию сустава. Воздействие импульсным излучением лазера в режиме 970 нм проводили 3-кратно с интервалом 5 секунд, частотой 9 Гц, мощностью 3 Вт в суммарной дозе 100 Дж. Общее время составляло 10–12 секунд.

Радиочастотная абляция (РЧА) медиальной ветви спинномозгового нерва выполнена 23 больным с использованием четырехканального радиочастотного генератора COSMAN G4. Деструкцию проводили на двух у 8 и трех уровнях у 15 пациентов изолированными иглами длиной 100–150 мм с рабочим оголенным концом на срезе 5–10 мм. Под контролем ЭОП дистальные кончики игл располагали сбоку от дугоотростчатых суставов («глаз терьера»), в месте прохождения срединной медиальной ветви спинномозгового нерва. С целью контроля точного расположения канюли в проекции медиальной ветви спинномозгового нерва осуществляли сенсорную и моторную стимуляцию малым током частотой 50 (100) Гц для чувствительных волокон и 2 Гц для двигательных, при этом ощущение пациентом покалывания при мощности менее 0,5 Вт указывали на оптимальное приближение иглы к нерву. После введения небольшого количества местного анестетика кончик иглы нагревали до 70–80 °C в течение 60–90 секунд. По завершении процедуры вводили 1,0–1,2 мл 0,2 % раствора ропивакаина и извлекали иглу.

Эффективность хирургического лечения оценивалась в послеоперационном периоде до 6 месяцев с применением опросников визуально-аналоговой шкалы боли (ВАШ) и MacNab. Полученные результаты проанализированы с применением статистических методов в программе Statistica v.10.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Болевой вертеброгенный синдром по опроснику ВАШ значимо снизился в раннем послеоперационном периоде у 79 (89,7 %) пациентов с 6,57 ± 0,5 до 2,36 ± 0,4 см (χ² = 0,049, при P < 0,05).

По субъективно-оценочной шкале Макнаб «отличный» результат лечения получен у 8 пациентов, 3 из которых проводилась РЧДФС и 5 – ПЛДФС с уменьшением интенсивности болевого синдрома с 5–6 до 0,5–1 см; «хороший» и «удовлетворительный» – у 50 пациентов после ПЛДФС и у 20 после РЧДФС с уменьшением интенсивности боли по ВАШ с 6–7 до 2–4 см; «неудовлетворительный» – у 4 больных после ПЛДФС, которым впоследствии было проведено декомпрессивно-стабилизирующее хирургическое вмешательство.

Анализ промежуточных результатов лечения в сроки от 9 мес. до 3 лет выполнен у 55 больных (62,5 %). «Отличный» результат отмечен у 5 человек, у них полностью отсутствовал болевой синдром, больные выполняли прежнюю работу (регресс ВАШ с 4,88 ± 0,18 до 0,92 ± 0,1 см; χ² = 0,006 при P < 0,05).

«Удовлетворительный» результат выявлен у 32 человек (регресс ВАШ с 6,82 ± 0,07 до 2,61 ± 0,11 см; χ² = 0,112, при P < 0,05).

Лечение боли при патологии позвоночника у лиц пожилого возраста остается сложной задачей [3][4] из-за течения естественного дегенеративного процесса, а в случаях оперативных вмешательств – прогрессирования как инволютивных, так и послеоперационных изменений. При рассмотрении «патологии смежных сегментов» необходимо помнить о дуализме обсуждаемой сущности и необходимости разграничения дегенерации смежного сегмента (ДСС), прогрессирующей вследствие оперативного вмешательства на соседнем ПДС и естественного процесса старения [2][3]. Первое представлено клинико-рентгенологическим синдромом дегенеративных изменений позвонков и дисков, с характерными клиническими симптомами и признаками, проявившимися в течение первых 2–3 лет после ригидной фиксации ПДС. С другой стороны – инволютивные изменения позвоночника, сопровождающиеся полисегментарной дегенерацией и характерными проявлениями спондилоартроза и спондилеза.

Клинические и лучевые границы межу этими понятиями расплывчаты, так как в обеих группах имеет место дегенерация дисков, нестабильность, костно-хрящевые разрастания, стеноз канала и даже компрессионные переломы; неврологические проявления также неспецифичны и характеризуются полиморфной симптоматикой на фоне рецидивирующих вертеброгенного и болевого синдромов.

Одним из кардинальным признаков, позволяющих, хоть и условно, разграничить эти патологические состояния, является временной промежуток между оперативным вмешательством и возникновением новых симптомов и признаков.

Сравнительный анализ эффективности использованных технологий указывает на необходимость их более широкого применения в клинической практике. Высказываться о преимуществах и недостатках лазерной и радиочастотной дерецепции рано, так как требуется накопление клинического материала. Не вызывает сомнения, что использование малоинвазивных технологий можно рассматривать как вмешательства «первой линии» при лечении алгических синдромов при дегенеративной патологии позвоночника. Перспективно и одномоментное использование стабилизирующих операций и радиочастотных или лазерных вмешательств при полисегментарных поражениях позвоночника как альтернатива продленного спондилодеза.

Наш опыт свидетельствует, что малоинвазивные технологии, как то лазерная абляция, могут быть использованы при наличии у пациентов характерных морфологических изменений – протрузий и костно-хрящевых разрастаний, возникших как проявления СПСУ после оперативного вмешательства на позвоночнике на одном (реже двух) уровнях, тогда как радиочастотная дерецепция более эффективна при полисегментарном поражении и необходимости воздействия на несколько гипертрофированных фасеточных суставов [2][7].

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

При лечении пациентов с полисегментарной патологий позвоночника могут использоваться перкутантные малоинвазивные методы лечения (ПЛДФС и РЧДФС), которые показали высокую эффективность в снижение интенсивности болевого синдрома и улучшающие качество жизни пациента пожилого возраста. Лазерная абляция показана при моносегментарной патологии или после оперативных вмешательств на позвоночнике, тогда как радиочастотная дерецепция более эффективна при полисегментарном поражении и необходимости воздействия на несколько гипертрофированных фасеточных суставов.

Дальнейшее изучение роли малоинвазивных лазерных и радиочастотных технологий при лечении дегенеративной патологии позвоночника у лиц пожилого и преклонного возраста является важным и обоснованным с точки зрения как эффективности, так и необходимости более широкого внедрения в клиническую практику.