Эффективность применения лазеротерапии у больных диабетической стопой

ВВЕДЕНИЕ

Согласно прогнозам Международной диабетической федерации, к 2035 г. количество больных сахарным диабетом (СД) в мире увеличится до 592 млн человек. Синдром диабетической стопы (СДС) встречается у 20–80 % пациентов СД в возрасте от 22 до 78 лет [1–6]. Риск ампутации нижних конечностей у больных сахарным диабетом в результате развития гнойно-некротических осложнений СДС в 23 раза выше, чем у здорового человека [3][6]. Около 40–60 % всех выполняемых нетравматических ампутаций производится у больных сахарным диабетом [2–4]. В настоящее время в клинической практике используются различные методы лечения гнойно-некротических осложнений СДС, такие как гипербарическая оксигенация, терапия отрицательным давлением (NPWT, VAC-therapy), применение тканевых факторов роста, лазеротерапия [1][7][8]. Однако процент высоких ампутаций и летальность у данной группы пациентов остаются значимыми [2][5][6][9].

Цель работы: сравнить эффективность применения лазеротерапии и традиционных методов лечения у больных сахарным диабетом с гнойно-некротическим поражением нижних конечностей.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Представлены результаты лечения 76 больных сахарным диабетом с гнойно-некротическим поражением нижних конечностей, находившихся на лечении в хирургическом отделении № 3 ГКБ № 21 г. Донецка в период с 2019 по 2021 г., из которых мужчины составляли 35,5 % (27 чел.), женщины – 64,5 % (49 чел.). Средний возраст больных – 58,7 ± 18,1 года, средняя продолжительность заболевания сахарным диабетом – 9,3 года. Нейропатическая форма СДС отмечена у 21 (27 %) больного, ишемическая – у 14 (18 %), смешанная – у 41 (55 %). Объем поражения тканей стопы варьировал от II до III степени по классификации Wagner (табл. 1).

Пациенты были разделены на две группы. В 1-й (основной) группе из 34 больных традиционное лечение дополнялось внутривенным лазерным облучением крови (ВЛОК) и местной лазеротерапией, во 2-й (контрольной) группе из 42 пациентов применяли только традиционное лечение (дезинтоксикационная, антибактериальная терапия, коррекция углеводного обмена, иммунитета и нарушений гомеостаза, нейрометаболические, вазоактивные, антихолинэстеразные препараты, перевязки с антисептиками и мазями). При поступлении всем больным проводилась хирургическая санация раны с иссечением некротических тканей, дренированием раны, а затем осуществлялось местное лечение под повязкой с учетом фазы раневого процесса. Площадь раневой поверхности составляла от 32 до 618 см ^2.

Для ВЛОК применяли аппарат «Лика-терапевт» (Россия), мощностью 2 мВт, длиной волны излучения 632,8 нм в непрерывном режиме. Продолжительность одного сеанса составляла 10–20 мин, количество процедур – 8–10. При местной лазеротерапии выполняли ежедневные сеансы во время перевязок с помощью аппарата «Лика-терапевт». После механической обработки краев раны, промывания и санации раневой полости, излучающие головки устанавливали по краям раны и проводили 7–8 сеансов воздействия низкоинтенсивным лазерным излучением. Продолжительность сеанса облучения составляла от 8 до 15 мин и зависела от размеров раны. Длина волны излучения – 940 нм, мощность – от 6 до 8 Вт в импульсном режиме с частотой 1500 Гц, суммарная доза энергии за сеанс – 0,05–1,0 Дж/см ^2.

Для оценки результатов лечения использовали следующие методы.

1. Раневая планиметрия. Осмотр ран при перевязке включал измерение их размеров с последующим вычислением площади. Для определения площади раневой поверхности использовалось приложение LesionMeter на операционной системе Android. Измерения проводились на 1-е, 3-и, 5-е и 7-е сутки, вычислялся процент уменьшения площади раневой поверхности за сутки по отношению к предыдущему результату по формуле: As= , где S– величина площади раны при предшествующем измерении, S_n – величина площади раны в настоящий момент, t – количество суток между измерениями.
2. Бактериологическое исследование. Определяли качественный состав патогенной микрофлоры, чувствительность к антибиотикам и ее количество в колониеобразующих единицах на 1г ткани раны (КОЕ/г) на 0-е, 1-е, 3-и, 5-е и 7-е сутки.
3. Цитологическое исследование. Изучали клеточный состав раневого отделяемого методом мазков-отпечатков, окраска гематоксилином и эозином, увеличение ×400.

Полученные результаты статистически обработаны с определением средней арифметической величины (М), средней квадратичной (SD). Степень достоверности вычисляли по таблице Стьюдента. Различия считали достоверными при р < 0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ

Планиметрические исследования показали, что у всех пациентов отмечалась положительная динамика сокращения раневой поверхности. Однако использование лазеротерапии способствовало более быстрому сокращению площади раневого дефекта – на 17,4 % на 7-е сутки исследования по сравнению с традиционными методами лечения (табл. 2).

Ведущая этиологическая роль в развитии гнойных заболеваниях мягких тканей принадлежала Staphylococcus aureus – 42 случая (55,3 %). Далее, по убывающей: Proteus mirabilis – 17 (22,4 %), Escherichia coli – 8 (10,5 %), Enterobacter cloacae – 7 (9,2 %), Pseudomonas aeruginosa – 2 случая (2,6 %). До начала лечения наблюдалась высокая бактериальная обсемененность раны (10 ^7–8 КОЕ/г ткани). Уменьшение уровня обсемененности ниже критического (10 ⁵ КОЕ/г) при лазеротерапии достигалось в среднем к 3-м суткам против 7-х суток при традиционных методах лечения. На 7-е сутки после лазеротерапии пациентов с микробной колонизацией не наблюдалось в обеих группах. Таким образом, при лазеротерапии снижение микробной обсемененности происходило быстрее по сравнению с традиционными методами лечения (табл. 3).

Цитологические исследования мазков-отпечатков показали, что процесс очищения ран в обеих группах больных протекал по общепатологическим законам. Во всех группах сохранялись общие фазы клеточных реакций, однако процесс очищения протекал с разной скоростью. В первые 3 суток доминировал некротический (I) тип цитограммы (68 %): большое количество некротических тканей, детрита, превалирование нейтрофилов (92–97 %), большинство из которых находилось в состоянии дегенерации и деструкции; незавершенный и извращенный фагоцитоз (в 80–85 % случаев), отсутствие макрофагов, лимфоцитов и полибластов (рис. 1).

В 32 % отмечался дегенеративно-воспалительный (II) тип цитограммы: наличие некротических тканей, детрита и клеточных обломков, преобладание нейтрофильных лейкоцитов (до 90 %), из которых до 50 % клеток находилось в состоянии дегенерации и деструкции, в 65–80 % незавершенный и извращенный фагоцитоз, с обильной микрофлорой, расположенной внутри- и внеклеточно и почти полным отсутствием макрофагов, лимфоцитов и полибластов.

Уменьшение количества некротических тканей, детрита, клеточных обломков, нейтрофильной инфильтрации, появление и увеличение числа лимфоцитов и моноцитов (до 5–10 % клеток в поле зрения), наличие незавершенного и извращенного фагоцитоза (в 65–80 %), появление единичных макрофагов и полибластов на 5-е сутки наблюдения свидетельствовали о переходе раневого процесса в фазу воспалительных изменений (III тип цитограммы). При использовании лазеротерапии этот тип цитограммы имел место у 8 %, а при традиционном лечении – у 4,2 % пациентов (рис. 2).

Крайне редкое выявление в мазке-отпечатке некротических тканей и детрита, преобладание нейтрофильных лейкоцитов (до 70–80 %), сохранность нейтрофилов (до 70 %), появление недифференцированных полибластов, фибробластов и лимфоцитов (до 10–20 %), увеличение до 5 % макрофагов, наличие до 15–20 % нейтрофилов в состоянии дегенерации, повышение до 50–60 % завершенного фагоцитоза на 7-е сутки наблюдения свидетельствовали о переходе раневого процесса в фазу воспалительно-регенеративных изменений (IV тип цитограммы). Наиболее выраженно этот процесс наблюдался при применении лазеротерапии (рис. 3).

Таким образом, результаты проведенных цитологических исследований показали, что применение лазеротерапии способствовало снижению в мазках-отпечатках гнойных ран содержания клеток, определяющих острую фазу воспаления (нейтрофилов, лимфоцитов, моноцитов) и рост числа клеток, формирующих репаративные процессы (макрофагов, фибробластов, полибластов). В основной группе полное закрытие трофической язвы отмечено у 7 больных (21 %), у 12 (35 %) наблюдали значительное улучшение (уменьшение размеров язвенного дефекта за счет частичной эпителизации), у 15 (44 %) – незначительное улучшение (исчезновение явлений воспаления, наличие грануляций). В контрольной группе результаты были следующие: 10 % – закрытие и значительное улучшение, 90 % – незначительное улучшение. Сроки госпитализации больных основной группы составили 18 ± 2,3, контрольной – 29,6 ± 2,5 койко-дня.

Необходимо отметить, что у 12 пациентов после лазеротерапии проведены реконструктивные пластические операции с положительным результатом у 9 больных (75 %). Благоприятные результаты применения лазеротерапии указывают на необходимость лазерной предоперационной подготовки больных с нейротрофическими язвами. Применение лазеротерапии позволило сберечь жизнеспособность стопы у больных с гнойно-некротическим процессом в 94 % случаев, при этом некрэктомия была альтернативой высокой ампутации нижней конечности, которая выполнена 2 пациентам. Напротив, у пациентов контрольной группы чаще наблюдались осложнения в виде длительного течения раневого процесса, распространения акральных некрозов, увеличения частоты повторных операций в форме высоких ампутаций нижней конечности. У 6 (14 %) больных этой группы комплексная консервативная терапия была неэффективной, им выполнена высокая ампутация нижней конечности в связи с распространением гнойно-некротического процесса.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Применение лазерного излучения у больных диабетической стопой способствует более быстрому сокращению площади раневого дефекта (17,4 %) в сравнении с традиционным лечением (11,1 %) на 7-е сутки. Использование лазеротерапии в комплексном лечении гнойных ран ускоряет переход в фазу воспалительно-регенеративных изменений. Применение лазерного излучения в лечении гнойно-некротических ран нижних конечностей у больных сахарным диабетом обеспечивает уменьшение частоты выполнения высокой ампутации нижней конечности с 14 до 6 %, сокращение длительности стационарного лечения на 11,2 койко-дня по сравнению с традиционными методами.