Применение эндоваскулярной лазерной коагуляции при рецидиве варикозной болезни нижних конечностей

ВВЕДЕНИЕ

В настоящее время наблюдается расширение показаний к применению и ежегодное увеличение количества операций эндоваскулярной лазерной коагуляции (ЭВЛК) у больных с варикозной болезнью нижних конечностей (ВБНК). Этому способствует стремление хирургов к снижению инвазивности оперативных вмешательств, накопление опыта и совершенствование техники выполнения данной методики лечения [1]. Использование генераторов с длинноволновым лазерным излучением, современных типов световодов и механизмов автоматической тракции позволило значительно повысить эффективность этого вмешательства и улучшить непосредственные и отдаленные результаты лечения [2][3]. В последние годы отмечено возрастание интереса к применению ЭВЛК у больных с рецидивом ВБНК, поскольку применение открытых операций в условиях рубцово измененных тканей увеличивает травматичность вмешательства, снижает эстетический результат лечения, сопровождается более частым развитием неоваскулогенеза [4][5]. По данным литературы, уровень рецидивирования заболевания остается высоким и варьирует от 8 до 64 % [6–10]. Развитие рецидива ВБНК связано с прогрессированием заболевания, тактическими, техническими, диагностическими ошибками или их комбинацией, допущенными в ходе лечения [2]. Однако в последние годы наблюдается снижение количества рецидивов заболевания, вызванных ошибками, допущенными в ходе диагностики и лечения пациентов ВБНК [3]. Одновременно возрастает количество сообщений о развитии рецидивов, обусловленных методологией применяемых в настоящее время оперативных вмешательств. В таких ситуациях причинами образования рецидивных вен являются реканализация ранее коагулированной, склерозированной, склеенной вены, необлитерированный участок проксимального отдела БПВ с впадающими приустьевыми притоками, «размывание культи» магистральной подкожной вены (ПВ), варикозная трансформация сохраненной БПВ (после использования венсохраняющей операции ASVAL) или сегмента основного ствола на голени у пациентов, перенесших ЭВЛК, эндоваскулярную радиочастотную абляцию (ЭВРА), короткий стриппинг [1][11–14].

При лечении данной категории пациентов не всегда используются современные высокотехнологичные методы, а многие пациенты с послеоперационными рецидивами ВБНК с повышенным вниманием относятся к предлагаемому методу повторной операции. Также существенное значение у этих больных, большинство которых – женщины, имеет косметический результат вмешательства на уже оперированной нижней конечности. В литературе отмечается низкая удовлетворенность пациентов результатами повторных хирургических вмешательств [15]. Некоторые авторы у данной категории пациентов применяют эхосклеротерапию или механохимическую облитерацию (МХО), однако, согласно многочисленным исследованиям, ЭВЛК отличается от данных методик большей эффективностью и меньшим уровнем гиперпигментации в проекции облитерированных вен в отдаленном периоде [16]. Кроме этого, имеются сообщения о низкой эффективности различных методов склерооблитерации при диаметре варикозно трансформированных вен более 5–6 мм [2][17].

При этом окончательно не разработаны показания и противопоказания к применению ЭВЛК в зависимости от анатомического строения, диаметра, протяженности и причины возникновения рецидивных варикозных вен или культи БПВ и впадающих в нее притоков, характера реканализации ранее облитерированного венозного сосуда (частичная, полная, множественная сегментарная) [18]. Также требуется веская аргументация целесообразности применения ЭВЛК в качестве повторной операции у данной категории пациентов.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

На основании изучения непосредственных и отдаленных результатов лечения, качества жизни, косметического результата операции определить эффективность ЭВЛК у пациентов с рецидивом ВБНК в бассейне БПВ.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ

На клинических базах кафедры хирургии повреждений МИНО МГУПП, в Филиале № 5 ФГБУ «ГВКГ им. академика Н. Н. Бурденко», клинике ЗАО «Центр флебологии» за период с 2015 по 2019 год проходили лечение 54 пациента с рецидивом ВБНК. Среди госпитализированных было 17 (31,5 %) мужчин и 37 (68,5 %) женщин в возрасте от 22 до 67 лет, средний возраст составил 46,5 ± 1,2 года. У пациентов, включенных в исследование, наблюдались рецидивные вены в бассейне БПВ и клинический класс С2–С4 по клинико-этиологической анатомо-патофизиологической (clinical-etiological-anatomical-pathophysiological) классификации (CEAP). До поступления в клинику в качестве первичной операции 23 пациентам была выполнена комбинированная флебэктомия, 14 – ЭВЛК, 11 – ЭВРА, 1 – интраоперационная катетерная склеротерапия, 3 – МХО, 2 – операция ASVAL. Из них 52 (96,3 %) больным до поступления в клинику была сделана одна, 2 (3,7 %) – две операции. Рецидивы ВБНК развивались в сроки от 1 до 15 лет после первичного вмешательства, средняя длительность периода наступления рецидива составила 4,6 ± 0,4 года. При этом количество рецидивов нарастало с увеличением сроков, прошедших с момента первичной операции. При поступлении в стационар отмечены различные жалобы у 51 (96,3 %) пациента, у 3 (3,7 %) больных наблюдалось бессимптомное течение болезни (табл. 1).

Из данных, представленных в таблице 1, видно, что наиболее часто пациенты предъявляли жалобы на быструю утомляемость пораженной конечности и неудовлетворительный косметический эффект вследствие выбухания варикозных вен на ранее оперированной конечности. При сборе анамнеза у 44 (81,5 %) больных были выявлены различные факторы риска, которые представлены в таблице 2. Из них у 19 (35,2 %) пациентов наблюдалось сочетание двух и более факторов риска. Данное наблюдение позволяет сделать вывод, что частая встречаемость и сочетание факторов риска у оперированных пациентов значительно увеличивает вероятность прогрессирования заболевания с последующим появлением рецидивных вен. Это обстоятельство диктует необходимость коррекции образа жизни и проведения профилактических мероприятий у данной категории больных.

Как видно из таблицы 2, наиболее часто у поступивших пациентов наблюдались длительные статические нагрузки и наследственная предрасположенность. В предоперационном периоде и через один год после вмешательства всем пациентам выполнили ультразвуковое ангиосканирование (УЗАС) вен нижних конечностей (НК) с использованием аппарата General Electric VIVID S5 (США). Принятие решения о возможности эффективного использования ЭВЛК рецидивных вен возможно только после детального анализа результатов УЗАС. Поэтому тщательно изучали диаметр и протяженность рецидивных вен, культи БПВ, особенности впадения и степень извитости приустьевых притоков, характер реканализации ранее облитерированного магистрального ствола (полная, частичная, приустьевая, сегментарная). Также изучали состоятельность клапанов коммуникантных вен как в области ранее проведенной первичной операции, так и на незатронутых участках НК. Полученные сведения позволили оценить возможность эффективного применения ЭВЛК и определить технические трудности проведения лазерного световода у каждого конкретного больного. В результате проведенного исследования были установлены источники рецидива заболевания, представленные в таблице 3.

Из таблицы 3 следует, что наиболее часто причиной развития рецидивов заболевания были несостоятельные коммуникантные вены, которые в 25 (92,6 %) случаях локализовались на голени и в 2 (7,4 %) – на бедре и голени. При этом у 24 (44,5 %) больных рецидив ВБНК развился вне зоны первичного оперативного вмешательства в результате прогрессирования болезни, у 18 (33,3 %) пациентов рецидив обусловлен методологией выполненной операции. Еще у 12 (22,2 %) больных рецидивирование болезни было связано с различными ошибками, допущенными хирургами при диагностике и в ходе выполнения первичного оперативного вмешательства.

С учетом опыта выполнения повторных операций у пациентов с рецидивом ВБНК были сформулированы показания и противопоказания к ЭВЛК. Показаниями к проведению ЭВЛК считали:

• длину культи БПВ 1,5 см и более;
• незначительную извитость впадающих в культю БПВ приустьевых притоков, что позволяет беспрепятственно провести через них лазерный световод;
• диаметр реканализированного отдела магистральной ПВ более 6 мм, протяженность свыше 5 см при наличии отходящих от этого сегмента варикозных притоков, клинической симптоматики заболевания;
• наличие несостоятельных коммуникантных вен бедра и голени диаметром не более 6 мм;
• сроки свыше 4 месяцев с момента первичной операции.

Данный вид операции противопоказан у больных с диаметром вен менее 4 мм и при значительной извитости рецидивных вен, препятствующих проведению лазерного световода, а также при калибре несостоятельных коммуникантных вен бедра и голени более 6 мм в связи с повышенной вероятностью их реканализации в отдаленном периоде.

В плановом порядке под тумесцентной анестезией всем больным выполнена ЭВЛК в условиях стационара кратковременного пребывания с применением мультидиодной лазерной системы Dioderm 1500 nm (INTERmedic Arfran S. A., Испания). Использовали гибкий световод с коннектором и наконечником для медицинских лазерных аппаратов ELVeS Radial Fiber (Германия). Расчет параметров лазерного излучения производили по показателю линейной плотности энергии (linear endovenous energy density – LEED). При мощности излучения 7 Вт LEED варьировал от 75 до 125 Дж/см, составив в среднем 98 Дж/см. Компрессионная терапия осуществлялась медицинским трикотажем Medi второго функционального класса, также пациенты получали флеботоники в течение 1,5–2 месяцев. Необходимо отметить, что выполнение ЭВЛК рецидивных вен является деликатной процедурой, требующей от оперирующего хирурга большого опыта и знаний по лечению данной категории больных.

У больных, включенных в исследование, изучали важнейшие характеристики оперативного вмешательства: длительность операции, уровень интра- и ранних послеоперационных осложнений. Оценивали интенсивность послеоперационной боли по десятибалльной визуально-аналоговой шкале (ВАШ) в первые и на третьи сутки после оперативного вмешательства. Выполнено исследование 4 показателей качества жизни по опроснику CIVIQ 2, где 5 баллов – наихудшее качество жизни, 0 – наилучшее. В отдаленном периоде пациенты по десятибалльной шкале оценили косметический эффект вмешательств. Значение 0 соответствовало наихудшему эстетическому результату, 10 баллов означало лучший эстетический эффект.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ

Технический успех вмешательства был достигнут у всех пациентов, интраоперационных осложнений не было. В случаях множественной сегментарной реканализации ЭВЛК ствола БПВ выполняли фрагментарно: сначала проксимальнее, затем – дистальнее облитерированного участка вены. Продолжительность ЭВЛК колебалась от 22 до 87 минут и составила в среднем 31 ± 0,6 минуты.

В раннем послеоперационном периоде осложнения развились у 1 (1,8 %) пациента. У этого больного выявлен тромбоз суральных вен, купированный в результате проведения консервативного лечения. Побочные эффекты отмечены у 4 (7,4 %) пациентов, из них гиперпигментация наблюдалась у 2 (3,7 %), неврологические расстройства – у 2 (3,7 %) больных. Данные побочные эффекты не требовали специального лечения и купировались самостоятельно в сроки от 1 до 10 месяцев с момента оперативного вмешательства.

Интенсивность боли по десятибалльной ВАШ в первые сутки после операции варьировала от 1,2 до 3,2 балла, в среднем этот показатель составил 1,4 ± 0,3 балла. На третьи сутки средний показатель интенсивности боли увеличился и в среднем составил 3,4 ± 0,4 балла, на восьмые сутки боли не отмечалось ни у одного больного. Анальгетики с целью обезболивания принимали 14 (25,9 %) пациентов, средняя продолжительность болевого синдрома составила 4,3 ± 0,6 дня.

При контрольном осмотре и УЗАС через 1–2 года после операции повторный рецидив заболевания вследствие реканализации коагулированной коммуникантной вены диаметром 6 мм выявлен у одного (1,8 %) больного. Пациенту выполнено эпифасциальное лигирование коммуникантной вены по Коккету. При оценке показателей опросника CIVIQ 2 в предоперационном периоде и через один год после вмешательства отмечено улучшение физического фактора с 2,4 до 1,7 балла, болевого фактора – с 3,5 до 2,1, социального фактора – с 2,1 до 1,3, психологического фактора – с 2,9 до 1,6. Согласно оценке пациентов, косметический результат по десятибалльной шкале варьировал от 5,2 до 9,6 балла и составил в среднем 7,8 ± 0,6 балла через один год после операции.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Обоснованное применение эндовазальной лазерной коагуляции у больных с рецидивом варикозной болезни нижних конечностей в бассейне большой подкожной вены позволяет избежать манипуляций в области рубцово-измененных тканей, уменьшить травматичность и продолжительность операции, интенсивность послеоперационного болевого синдрома, улучшить качество жизни пациентов, избежать выполнения дополнительных разрезов и повысить косметический результат операции.