Высокоинтенсивная лазерная фотокоагуляция и криодеструкция в лечении больных с рубцами кожи

ВВЕДЕНИЕ

Сколько будет существовать хирургия, столько же времени будут появляться новые рубцы и новые способы их лечения. Постоянно растет обращаемость пациентов в косметологические учреждения с вопросами ликвидации рубцовых образований максимально эффективным и щадящим методом.

Рубцы на коже – продукт регенерации, появляющийся на месте повреждения слоев кожи. По литературным данным, частота гипертрофического рубцевания после оперативных вмешательств колеблется от 39 до 68 %, а после ожоговой травмы – от 33 до 91 % [1][2]. Келоидные рубцы не только являются косметическим дефектом, но и сопровождаются субъективными ощущениями (болью, зудом, жжением), причиняя физические и моральные страдания. Это может приводить к повышенной раздражительности, формированию комплекса собственной неполноценности, что может вызывать развитие психических расстройств. Причина повреждения во многом определяет характер рубца, его гистологическую структуру. Общепринятой классификации рубцов нет, но есть возможность классифицировать рубцы по разным параметрам [3], что целесообразно для выбора правильной тактики их лечения. По этиологии можно выделить посттравматические, послеоперационные, постэруптивные и спонтанные рубцы [1], по происхождению и гистологическому строению – нормотрофические, атрофические, гипертрофические, келоидные. Именно качество рубца определяет цель визита пациента для выполнения лечебных манипуляций, связанных с патологическим развитием рубцовой ткани [4].

Учитывая, что любое оперативное вмешательство заканчивается образованием рубца на коже, использование физических методов воздействия на рубцовую ткань, несомненно сохраняет свою актуальность [2][5–8]. Внимание специалистов все чаще привлекают различные консервативные и иные способы лечения рубцов, среди которых особое внимание отводится фотодеструктивным, криогенным методам [9][10].

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ

Для оценки результатов применения новых способов и алгоритма лечения был выбран период 2008–2018 гг. с включением 90 пациентов, разделенных на две сопоставимые группы (основная группа – 60 человек, контрольная – 30 человек). Распределение по группам учитывало этиологию рубцового процесса (табл. 1), а также его морфологическую структуру, которая в итоге и определяет методику проводимого лечения (рис. 1).

Первая (основная) группа (n = 60) – это пациенты (женщины и мужчины) в возрасте 18–60 лет с патологическими рубцами кожи, сформировавшимися после травм (ДТП, ожоги, укусы животных), на фоне лечения угревой болезни или после перенесенных в прошлом хирургических вмешательств. У пациентов данной группы, как правило, кроме эстетической составляющей имелись характерные для гипертрофических и келоидных рубцов клинические проявления (зуд, боль, ограничение подвижности). Во всех случаях в основной группе применяли авторскую методику [11] сочетания в рамках одной процедуры криодеструкции и лазерной фотокоагуляции (рис. 1). Одновременное применение этих двух методов призвано уменьшить термическую нагрузку на окружающие ткани, повысив тем самым эффективность лечения, и улучшить его конечный результат.

Вторая (контрольная) группа (n = 30) включала пациентов той же возрастной категории с аналогичными по этиологии и морфологии рубцами, которым лечение проводилось с использованием либо только криодеструкции, либо только лазерной фотокоагуляции (табл. 1).

Для верификации результатов лечения с согласия больных проводился забор биопсийного материала. Послеоперационное ведение в обеих группах проходило по единой схеме.

Пациенты после стандартного клинического обследования (оценка общего статуса и локальных изменений), фотофиксации и последующей морфологической оценки были взяты на лечение. Для пациентов первой группы с келоидными и гипертрофическими рубцами применяли комбинированный метод лечения в виде перманентной криодеструкции в сочетании с лазерной фотокоагуляцией рубцовых поверхностей СО₂-лазером. При этом производилась одномоментная подача струи аргона, для снижения степени обугливания тканей [11]. Этапы лечения заключались в следующем:

1) Проводилось однократное замораживание рубцовой ткани на ограниченном участке диаметром 1 см с помощью криогенной установки «КРИО-РМ-01» со скоростью охлаждения наконечника 220 °С/мин, температурой на рабочей части наконечника –180 °С, с экспозицией 15–20 с.

2) Не дожидаясь оттаивания, выполняли лазерную фотокоагуляцию на лазерном СО₂-модуле «АХИЛ», длина волны – 10,6 мкм, в импульсном режиме с частотой 10–20 Гц и при мощности 5–15 Вт. Таким образом, обрабатывалась вся площадь рубца (рис. 2).

Во второй группе при гипертрофических рубцах применялся метод криодеструкции без лазерной обработки или лазерная фотокоагуляция без криовоздействия. Использовалось то же оборудование, что и в первой группе больных.

Все процедуры выполнялись под местной анестезией с использованием терапевтических доз лидокаина или норапина. Криодеструкция не требовала предварительного обезболивания, так как гипотермия обладает анестезирующим свойством.

РЕЗУЛЬТАТЫ

При анализе полученных данных оказалось, что самым эффективным способом при лечении пациентов первой группы было применение комплексного воздействия лазерного СО₂-излучения на фоне криодеструкции. Патологический рубец устранялся в полном объеме за один сеанс, при меньшем времени проведения криовоздействия. Макроскопически рубец регрессировал без гиперэргической фазы воспаления. Процент удовлетворительных исходов составил 75 %, в то время как в контрольной группе этот показатель составил 53,4 % (рис. 3). Лечение келоидных рубцов представляло трудности и проводилось комплексно. Помимо сочетанного применения криодеструкции и лазерной фотокоагуляции выполнялись инъекции глюкокортикоидов и близкофокусная рентгенотерапия. При таком подходе количество рецидивов гипертрофических и келоидных рубцов в первой группе не превышало 25 %, а во второй этот показатель составил 46,6 % (рис. 3).

При гистологическом исследовании биопсийного материала у пациентов основной группы в ранние сроки (от одного до 6 месяцев) выявлены структурные изменения, наглядно свидетельствующие о положительной динамике процессов деградации грубой волокнистой ткани (рис. 4, 5).

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Лазерная фотокоагуляция образований является бескровным, щадящим методом, легко переносится больными, обеспечивает радикальное лечение патологического рубца с хорошим косметическим и функциональным эффектом. Наряду с этим, криодеструкция имеет такие преимущества, как простота применения в отсутствии необходимости анестезии. Сочетание лазерной фотокоагуляции с криовоздействием сопровождается эффектом потенцирования, что является неоспоримым преимуществом перед раздельным применением этих методов лечения больных с рубцами кожи. Применение воздействия лазерного излучения на фоне низкотемпературного охлаждения ткани патологического рубца кожи способствует снижению степени прогрева близлежащих тканей и последующего формирования нормотрофического рубца. Малый процент рецидивов (25 % против 46,6 % в контрольной группе) позволяет оптимистично относиться к результатам эффективности применения нового алгоритма лечения.

Следует также отметить, что в лечении келоидных рубцов удовлетворенность пациентов была достигнута у 15 из 17 пациентов, что позволяет рекомендовать данный алгоритм лечения как вариант в базисной терапии патологических рубцов кожи.