Низкоинтенсивное лазерное излучение в восстановительной терапии больных, перенесших радикальное хирургическое или комбинированное лечение по поводу опухолей головы и шеи

ВВЕДЕНИЕ

В лечении больных опухолями головы и шеи хирургический метод лечения до настоящего времени остается приоритетным. Повышение радикализма хирургических операций обуславливает увеличение количества пациентов, страдающих от нежелательных последствий. Применение ионизирующего излучения и современной лекарственной противоопухолевой терапии в еще большей степени осложняет течение послеоперационного периода и затрудняет эффективную реабилитацию. Прогрессивное развитие целого ряда органических и функциональных нарушений приводит к инвалидизации более чем 80 % больных, перенесших радикальное хирургическое или комбинированное лечение [1–8]. Проблема коррекции неврологических нарушений, возникающих у всех пациентов, перенесших хирургическое и/или комбинированное лечение по поводу опухолей головы и шеи, до настоящего времени остается по-прежнему далекой от своего решения. С целью улучшения результатов радикального лечения и качества жизни больных опухолями головы и шеи в комплексном восстановительном лечении мы использовали низкоинтенсивное лазерное излучение (НИЛИ).

Методы лазерной профилактики позволяют предотвратить возникновение осложнений оперативного вмешательства, химио- и радиотерапии, что значительно повышает качество жизни пациентов, позволяет не прерывать курс. При лечении пациентов с возникшими осложнениями лазерная терапия является эффективным методом на этапе реабилитации. Высокая эффективность и безопасность лазеротерапии позволила включить метод в Федеральный проект «Борьба с онкологическими заболеваниями» (Приказ Минздрава России № 56н от 12 февраля 2019 г.) [9][10].

Цель исследования: оценить эффективность применения низкоинтенсивного лазерного излучения в рамках комплексной восстановительной терапии для улучшения результатов радикального лечения и повышения качества жизни больных опухолями головы и шеи.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

В исследование включено 134 пациента в возрасте от 23 до 78 лет (средний возраст – 54,24 ± 12,7 года), перенесших хирургическое или комбинированное лечение по поводу опухолей головы и шеи. Мужчин – 39 (29,1 %), женщин – 95 (70,9 %). У 20 пациентов одним их этапов радикального лечения являлась химиолучевая терапия. Одним из основных этапов радикального оперативного вмешательства являлась лимфодиссекция. Распределение пациентов в зависимости от объема выполненной операции и лимфодиссекции, представлено в таблицах 1 и 2.

Основными видами оперативного вмешательства у пациентов являлись тиреоидэктомия, ларингэктомия и резекция языка, что составило 75,8 %, 13,6 % и 4,5 % соответственно. Оперативные вмешательства в объеме паротидэктомии, резекции тканей дна полости рта и удаления подчелюстной слюнной железы выполнены у 8 из 132 пациентов. Два (1,5 %) пациента с метастазами шванномы и метастазами рака из невыявленного первичного очага в лимфоузлы шеи не были подвергнуты органоуносящему оперативному вмешательству. Этим пациентам была выполнена только лимфодиссекция. Распределение пациентов в зависимости от объема выполненной лимфодиссекции представлено в таблице 2.

Основным объемом лимфодиссекции было удаление паратрахеальной клетчатки, которое было выполнено у 78 (58,2 %) из 134 человек. Фасциально-футлярное иссечение лимфатических узлов и клетчатки шеи осуществлено у 39 (29,1 %) пациентов, а операция Крайла выполнена у 17 (12,7 %) пациентов.

Для объективной оценки эффективности применения НИЛИ 134 пациента были распределены на три группы путем независимой последовательной рандомизации:

- 1-я группа – 45 пациентов, которым проведен традиционный комплекс реабилитационной терапии, включающей лечебную гимнастику, массаж, лекарственное лечение, направленное на улучшение макро- и микроциркуляции крови и лимфы, а также коррекцию нарушений свертывающей системы крови, без использования НИЛИ;

- 2-я группа – 45 пациентов, которым проведен традиционный комплекс реабилитационной терапии в комбинации с НИЛИ;

- 3-я группа – 44 пациента, которым в качестве реабилитационной терапии проведены только несколько курсов воздействия НИЛИ.

Все 134 пациента, включенные в исследование, не имели рецидива онкологического заболевания, были сопоставимы по возрасту, диагнозу, сопутствующей соматической патологии, результатам перенесённого противоопухолевого лечения. Обследование пациентов проводили как перед началом лечения, так и непосредственно после его завершения, а также через 3, 6 и 12 месяцев. В дальнейшем обследование проводили при значимом изменении клинического статуса пациента, что наблюдалось только при его отказе от продолжения реабилитационно-восстановительного лечения, либо при нарушении им предписанной регулярности проведения курсов лазеротерапии.

Перед началом реабилитационной терапии пациенты предъявляли жалобы на болевые и неприятные ощущения в области оперативного вмешательства, нарушения кожной чувствительности этой зоны и снижение тонуса мышц плечевого пояса и верхней конечности. Выявление патологических изменений периферической нервной системы у пациентов проводили по стандартным методикам. При этом особое внимание уделяли оценке состояния передней лестничной мышцы на стороне проведенного радикального лечения и степени ее воздействия на элементы сосудисто-нервного пучка. Распределение групп пациентов по характеру жалоб, предъявляемых перед началом восстановительной терапии лечения, представлено в таблице 3.

В нашем исследовании применена лазеротерапия в сочетании с курсом аппликационной терапии и/или постизометрической релаксации (по Г.А. Иваничеву, 1990), которое в случае необходимости было дополнено медикаментозным лечением у 54 пациентов; у 39 пациентов лечение осуществляли в комбинации с традиционной лечебно-реабилитационной терапией.

Источником лазерного излучения являлась терапевтическая установка «Азор 2К-02» II класса лазерной опасности (ГОСТ 12.1.040-83; Регистрационное удостоверение № 29/06070798/0598-00). Воздействие непрерывным лазерным излучением с длиной волны 660 нм и мощностью 20 мВт на область плечевого сустава и шейно-надключичную область осуществляли лабильно при помощи матричного источника излучения МН (CL 2). Пациентам с сохраненной подвижностью плечевого сустава и отсутствием клинических признаков «синдрома передней лестничной мышцы», с целью профилактики развития данной патологии, на шейно-надключичную область и область плечевого сустава воздействовали непрерывным низкоинтенсивным лазерным излучением с длиной волны 660 нм и мощностью 20 мВт. Лечебные сеансы проводились ежедневно, количество сеансов – 10, время экспозиции составило 10 минут. В случае выявления у пациентов тугоподвижности плечевого сустава и/или «синдрома передней лестничной мышцы», на область плечевого сустава и шейно-надключичную область лабильно осуществляли воздействие низкоинтенсивным импульсным лазерным излучением. Длина волны воздействия составляла 970 нм, мощность – 80 мВт, применен ауторезонансный режим с частотой импульсов 50 Гц с использованием матричного источника излучения МИ (CL 1). Лечебные сеансы проводились ежедневно, количество сеансов – 10, время экспозиции составило 10 минут. Курс лазеротерапии повторяли в течение первого года каждые 3 месяца, на втором году – через каждые 6 месяцев, а затем 1 раз в год, на протяжении всего времени, в течение которого пациент находился под наблюдением.

С целью сравнительной оценки восстановления объема движений в плечевом суставе на стороне оперативного вмешательства, до и после лечения, при помощи медицинского гониометра обследованы 24 пациента. Из них – 10 (22,2 %) из 45 пациентов 1-й группы и 14 (31,8 %) из 44 пациентов 3-й группы.

Статистический анализ результатов исследования производили с помощью программы Medcalc. Статистически значимыми мы считали показатели при p < 0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ

В процессе восстановительной терапии большинство пациентов отмечали исчезновение или заметное снижение интенсивности болевых ощущений и чувства онемения в области операции, а также восстановление кожной чувствительности и повышение тонуса мышц плечевого пояса и верхней конечности на стороне хирургического вмешательства. Изменения жалоб пациентов в зависимости от применяемого метода восстановительной терапии представлены в таблице 4.

Наиболее выраженный регресс жалоб в результате восстановительной терапии наблюдался у пациентов, которым НИЛИ проводилась в комплексе с другими методами лечения, что, вероятно, обусловлено положительным влиянием НИЛИ длиной волны 660 и 970 нм на течение патологических процессов в зоне непосредственного воздействия.

После завершения курса восстановительной терапии проведено клинико-неврологическое обследование 64 (47,7 %) из 134 пациентов, с оценкой восстановления объема движения в плечевом суставе в различные сроки после проведения курса лечения. В таблице 5 представлено распределение пациентов в каждой из трех групп с восстановленным объемом движения в плечевом суставе в различные сроки после проведения курса восстановительного лечения.

В среднем объем активных движений в плечевом суставе восстанавливается у пациентов всех групп через 1,5 месяца после завершения радикального лечения. Но более чем у половины из обследованных пациентов 2-й группы, в лечении которых была использована комбинация традиционных методов восстановительной терапии и НИЛИ, восстановление объема активных движений в плечевом суставе зарегистрировано уже к концу четвертой недели после завершения лечения.

Усредненные значения показателей объема движений в плечевом суставе на стороне оперативного вмешательства в зависимости от проводимого метода восстановительной терапии представлены в таблице 6.

Данные, представленные в таблицах 5 и 6, свидетельствуют о том, что увеличение объема движений в плечевом суставе наблюдается среди пациентов всех групп. При этом наиболее явно это проявляется в группе пациентов, которым был проведен курс воздействия НИЛИ. Объем движений в плечевом суставе во многом обусловлен качеством микроциркуляции, иннервации и функциональным состоянием мышц плечевого пояса и верхней конечности, эффективность адекватного восстановления которых обеспечивает воздействие НИЛИ [11][12][13].

Результаты клинико-неврологического обследования пациентов, которым была проведена лазеротерапия в сочетании с курсом аппликационной терапии и/или постизометрической релаксации до и после курса лечения, представлены в таблице 7.

После завершения курса восстановительного лечения с применением аппликационной терапии и/или постизометрической релаксации в комбинации с лазеротерапией количество пациентов с различными видами неврологических нарушений в области оперативного вмешательства значительно сократилось в обеих группах. Отмечена большая эффективность применения комбинации традиционных методов лечения и лазеротерапии. Полное исчезновение болевых ощущений, чувства тяжести в верхней конечности на стороне хирургического вмешательства, восстановление температурной и тактильной чувствительности кожи в зоне операции отмечено у 42 (93,33 %) из 45 пациентов 2-й группы и 39 (88,63 %) из 44 пациентов 3-й группы. Среди 45 пациентов 1-й группы, получивших традиционный курс восстановительного лечения без использования лазеротерапии и специальных неврологических методов, количество таких пациентов было 39, что составило 68,88 %. Полученные данные указывают, что предпочтительным вариантом восстановительной терапии является применение НИЛИ в комбинации с традиционными методами лечения пациентов, перенесших радикальное лечение по поводу опухолей головы и шеи.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Радикальное хирургическое или комбинированное лечение больных злокачественными опухолями головы и шеи приводит к развитию функциональных расстройств тканей и органов. Восстановительная терапия с обязательным применением НИЛИ красного и/или инфракрасного диапазона обеспечивает адекватность восстановления нарушенной функции плечевого сустава, что в свою очередь позволяет улучшить качество жизни пациентов этой категории.

Конфликт интересов

Авторы заявили об отсутствии конфликта интересов.

Conflict of interest

The authors declare no conflict of interest.

Соответствие нормам этики

Авторы подтверждают, что соблюдены права людей, принимавших участие в исследовании, включая получение информированного согласия в тех случаях, когда оно необходимо, и правила обращения с животными в случаях их использования в работе.

Compliance with ethical principles

The Authors confirm that respect the rights of the people participated in the study, including obtaining informed consent when it is necessary and the rules of treatment of animals when they are used in the study.