Лазерные технологии в диагностике и лечении больных с декомпенсированными формами хронической венозной недостаточности нижних конечностей

Высокая распространенность хронической венозной недостаточности (ХВН) в нашей стране подчеркивает важность точной и своевременной диагностики этой патологии, необходимость использования технологий лечения, которые могут быть использованы максимально широко не только врачами сердечно-сосудистого профиля, флебологами, но и общими хирургами и даже врачами других специальностей [1].

Расстройства микроциркуляции по сравнению с расстройствами центрального кровообращения изучены в значительно меньшей степени. Проявления нарушений микроциркуляции отличаются значительной вариабельностью. В них можно выделить структурные изменения самих капилляров, гемодинамические и реологические сдвиги, происходящие внутри микрососудов, а также изменения, касающиеся периваскулярной зоны [2][3].

Изменения состояния кровотока в капиллярах и близлежащих кровеносных сосудах представляют огромный интерес в теоретическом плане, для понимания механизмов организации тканевого обмена [4][5]. Исследования в данной области базируются на детальных знаниях морфофункциональных закономерностей функционирования кровеносных сосудов и понимании патогенеза расстройства в них кровотока [6][7].

Работы последних лет показали, что микрососуды обладают чувствительностью к фотовоздействию. Воздействие лазерного излучения на микрососуды и возможность их фотодилятации приводит к активации микроциркуляции в тканях. Возможными точками приложения лазерного воздействия могут быть гладкие миоциты в стенке микрососудов, активация метаболизма в окружающих микрососуды клетках, повышение устойчивости гистогематического барьера, а также активация неоваскулогенеза, что ведет к реконструкции поврежденных звеньев микроциркуляторного русла [8]. Под воздействием лучей лазера местно улучшается кровообращение, активизируется фибринолитическая система крови. Лазерное излучение, активизируя ряд ферментных систем, усиливает интенсивность обменных процессов, способствуя регенерации тканей. Как показали исследования последних лет, корригирующая терапия микроциркуляторных расстройств в зависимости от специфики и глубины поражения системы микроциркуляции может быть проведена у больных с ХВН с использованием низкоинтенсивного лазерного излучения [9].

Цель исследования – оценить степень нарушений регионарной микроциркуляции у больных с декомпенсированными формами хронической венозной недостаточности нижних конечностей и возможности их коррекции низкоинтенсивным лазерным излучением.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Проведен анализ результатов обследования и лечения 66 больных с декомпенсированными формами хронической венозной недостаточности нижних конечностей. В качестве клинической классификации ХВН нами использовалась международная классификация хронических заболеваний вен нижних конечностей: система СЕАР. Все больные в нашем исследовании были с ХВН Стадия 6 (С6) [10]. Среди пациентов было 46 (69,7 %) женщин и 20 (30,3 %) мужчин. Средний возраст составил 55,4 ± 1,7 года. Провели оценку показателей микроциркуляции методом компьютерной капилляроскопии (КК) на эпонихии I пальца стопы 24 больным. Применяли компьютерный капилляроскоп, разработанный ЗАО Центр «Анализ веществ» (Россия). Определяли: размер (диаметр) отделов капилляра; размер периваскулярной зоны; скорость движения крови; количество «сладжей», проходящих через сосуд в единицу времени; длительность стаза. Морфологические типы капилляров оценивали по классификации А. Bollinger (1990) [11]. Использовали алгоритм оценки микрогемоциркуляции, разработанный В. И. Козловым [12], который наряду с качественной характеристикой композиции микрососудов и кровотока в них включал полуколичественный учет признаков, характеризующих гемодинамику в микрососудах, структурные изменения микрососудов, реологические сдвиги, состояние барьерной функции микрососудов, что позволяло рассчитать интегральный показатель – индекс микроциркуляции (ИМ), который суммарно характеризует степень накопления структурных и функциональных изменений в микрососудах, а также оценить степень нарушения микроциркуляции и соотношение структурно-функциональных изменений микроциркуляции, позволяющее количественно определить удельный вклад основных групп признаков в общую картину нарушений микроциркуляции.

Лазерную допплеровскую флоуметрию (ЛДФ) проводили при помощи лазерного анализатора капиллярного кровотока «ЛАКК-02» (Россия) по методике, разработанной В. И. Козловым [2][12]. Регистрировали данные лазерной допплеровской флоуметрии, полученные в покое и с применением окклюзионной пробы.

Транскутанное или чрескожное измерение парциального давления кислорода в тканях (Тс рО₂) проводили с помощью полярографического электрода Кларка на газоанализаторе ТСМ-4 («Radiometer», Дания).

В зависимости от применяемых методик лечения больные были разделены на две группы (табл. 1).

Группа 1 (контрольная) была представлена 32 (48,5 %) пациентами, которым проводили традиционную терапию. Она включала в себя: эластичную компрессию нижних конечностей (эластичные бинты или компрессионный трикотаж 2-го класса); фармакотерапию; местное лечение.

Группа 2 (основная) включала 34 (51,5 %) пациента, которым помимо традиционной терапии проводили лазерную стимуляцию микроциркуляции. Лазерное воздействие осуществляли с помощью инфракрасного лазера «Мустанг» (длина волны – 0,89 мкм, частота – 80 Гц, мощность – 10 Вт, экспозиция – 2 мин на одну зону). Терапевтическое воздействие осуществляли на область проекции крупных сосудов (бедренной и подколенной артерий) с обеих сторон, и на заднюю группу мышц голени с обеих сторон. Курс лазерной терапии включал 10 сеансов.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

При компьютерной капилляроскопии у больных с декомпенсированными формами ХВН (табл. 1) было обнаружено обеднение капиллярной сети, плотность капилляров в среднем составила 4,3 ± 0,15 на 1 мм², перикапиллярная зона расширяется до 133,3 ± 1,16 мкм, что свидетельствует о наличии выраженного интерстициального отека. Скорость капиллярного кровотока была низкой, в среднем 51,6 ± 4,54 мкм/с в артериальном и 35,3 ± 4,33 мкм/с в венозном отделе. В просвете капилляров отмечали светлые форменные элементы крови, а также точечные геморрагии в окружности капилляров. Диаметр артериального отдела капилляров составлял 17,5 ± 0,61 мкм, венозного – 25,8 ± 1,04 мкм, переходного – 26,3 ± 0,94 мкм. Морфологические типы капилляров – e, f (по Bollinger). Об изменениях в состоянии системной микроциркуляции у больных с декомпенсированными формами ХВН свидетельствовал и рост индекса микроциркуляции до 1,3 ± 0,01. На поздних стадиях ХВН (С5–С6) среди изменений в микроциркуляции преобладают реологические и барьерные изменения, на фоне значительных гемодинамических и структурных.

Особенности микроциркуляции у больных с декомпенсированными формами ХВН выражались по данным КК в глубоком угнетении тканевого кровотока, что выражается в полиморфизме структуры капилляров, нарушении соотношения размеров отделов капилляра, с увеличением венозного отдела, снижении плотности капиллярной сети в 1,8 раза, увеличении перикапиллярной зоны в 1,47 раза и снижении скорости капиллярного кровотока в артериальном отделе в 10,5 раза и в венозном отделе в 11,5 раза.

Результаты исследования микроциркуляции методом лазерной допплеровской флоуметрии показали, что у больных с декомпенсированными формами ХВН реактивность микрососудов существенно понижается, что свидетельствует о глубоких нарушениях кровотока не только в магистральных сосудах, но и в системе микроциркуляции. Прогрессирующее снижение функционального резерва капиллярного кровотока происходит за счет нарушения состояния регуляторных механизмов сосудов. Расстройство микроциркуляции, в свою очередь, приводит к трофическим расстройствам мягких тканей, наблюдаемое при тяжелых стадиях ХВН. Снижение показателя микроциркуляции (ПМ) после проведения постуральной пробы свидетельствует о том, что на фоне имеющегося отека и расстройства микроциркуляции происходит снижение тканевого кровотока. Не исключен также сброс крови через поврежденные клапаны. При ЛДФ-метрии мы наблюдали прогрессивное «спектральное сужение» ЛДФ-граммы с существенным резким увеличением среднего показателя ПМ и дальнейшим снижением показателя среднего квадратичного отклонения, что свидетельствовало о глубоких расстройствах микроциркуляции. Отмечали выраженное подавление вазомоторного ритма и повышение высокочастотных колебаний (НF- и СF-ритм). Снижение индекса флаксомоций свидетельствует о подавлении «активных» вазомоторных механизмов регуляции тканевого кровотока. Компенсаторное усиление «пассивных» механизмов модуляции тканевого кровотока способствует его некоторой стабилизации, однако не может в полной мере компенсировать сниженный уровень. Это же было подтверждено проведением постуральной пробы, при которой происходит увеличение величины веноартериальной реакции.

Результаты исследования транскутанного напряжения кислорода у больных с декомпенсированными формами ХВН можно охарактеризовать как «критические». Показатели Тс рО₂ снижаются в коже параульцерозной зоны до 2,5 ± 0,3 (1–5) мм рт. ст. В норме у здоровых добровольцев Тс рО₂ на голени составляет 50–80 мм рт. ст. в горизонтальном положении.

Анализ показателей регионарной микроциркуляции после лечения показал, что группе больных, где применяли традиционное лечение, к 14-м суткам отмечена незначительная положительная динамика в показателях регионарной микроциркуляции. Однако эти изменения были крайне незначительны; так, показатель микроциркуляции в области голени в среднем составлял 14,4 ± 0,2 перфузионных единицы (ПЕ), уровень флакса (СКО) – 0,25 ± 0,07 ПЕ, коэффициент вариации (К_v) – 0,32 ± 0,11, что свидетельствует о недостаточной нормализации как структуры, так и функционирования системы микроциркуляции. Слабо изменился ПМ в неповрежденной коже голени, в периульцерозных тканях он снизился более значительно за счет купирования воспалительных явлений в язве. Характер нейрогенной регуляции микроциркуляции практически не изменился. Вклад высокочастотных ритмов оставался значительным (дыхательный – 22,2 %, кардиоритм – 11,4 %). Данные изменения показателей микроциркуляции и ее ритмических составляющих свидетельствуют о снятии воспаления и незначительном улучшении трофики тканей, но не о восстановлении эффективной микроциркуляции. При контрольном исследовании через 6 месяцев у данной группы больных отмечается возвращение всех показателей ЛДФ-граммы и амплитудно-частотного спектра практически на исходный уровень. Динамика показателей ЛДФ представлена в таблице 2.

При проведении ЛДФ у пациентов после окончания курса лазерной терапии ПМ в области неповрежденной кожи голени нормализовался и значительно снизился, составив 13,1 ± 0,62 ПЕ. Уровень флакса (СКО) увеличился до 0,96 ± 0,08 ПЕ. Показатели ритмичных составляющих ЛДФ-граммы после курса лазерной рефлекторной стимуляции микроциркуляции свидетельствует об изменении расстройств согласованности ритмичных составляющих в следующем порядке: рос вклад низкочастотных (LF-) и очень низкочастотных (VLF-) колебаний – до 36,8 и 37,1 % соответственно, с одновременным снижением вклада высокочастотных (HF-) до 17,0 % и колебаний капиллярного кровотока в кардиоритме (CF-) до 9,1 %. Выявленная динамика указывает на повышение сердечно-сосудистого тонуса и эффективности работы системы микроциркуляции. Стимулирующее влияние лазерной рефлекторной стимуляции микроциркуляции на тканевой кровоток подтверждается и анализом результатов постуральной пробы после курса лечения. При этом отмечается снижение величины вено-артериальной реакции у пациентов с С6 ХВН – на 9,3 %, по сравнению с результатами постуральной пробы до лечения. При анализе данных, полученных через 6 месяцев, отметили увеличение ПМ, в среднем на 10–12 %, с одновременным снижением СКО и К_v. Применение частотно-амплитудного анализа ритмических составляющих флаксомоций свидетельствует о некотором увеличении вклада спектра в зоне HF- и CF-ритмов и снижении его в зоне VLF- и LF-ритма, что сопровождается и некоторым снижением ИФМ. Подобная динамика свидетельствует о целесообразности проведения повторного курса лазерной рефлекторной стимуляции микроциркуляции через 6 месяцев. Динамика показателей ЛДФ представлена в таблице 3.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

У больных с декомпенсированными формами хронической венозной недостаточности нижних конечностей выявили значительные морфо-функциональные изменения микроциркуляции, включающие структурные изменения микрососудов, снижение плотности капиллярной сети, увеличение преваскулярной зоны, снижение скорости капиллярного кровотока, что приводит к нарушению трофики тканей, прогрессивному снижению Тс рО₂ и возникновению трофических язв. Применение лазерной стимуляции микроциркуляции в комплексном лечении больных с декомпенсированными формами ХВН активизирует транскапиллярный обмен, способствует восстановлению структуры и функции микроциркуляторного русла за счет повышения миогенной активности гладкомышечных клеток артериол и прекапилляров, и нормализации артериоло-венозных взаимоотношений, что обеспечивает ускорение образования и созревания грануляционной ткани и эпителизации язв.

Конфликт интересов

Авторы заявили об отсутствии конфликта интересов.

Conflict of interest

The authors declare no conflict of interest.

Соответствие нормам этики

Авторы подтверждают, что соблюдены права людей, принимавших участие в исследовании, включая получение информированного согласия в тех случаях, когда оно необходимо, и правила обращения с животными в случаях их использования в работе.

Compliance with ethical principles

The Authors confirm that respect the rights of the people participated in the study, including obtaining informed consent when it is necessary and the rules of treatment of animals when they are used in the study.