Дуванский Владимир Анатольевич – доктор медицинских наук, профессор, заместитель директора по научной работе, руководитель отделения эндоскопической хирургии, Ф ГБУ ГНЦЛМ им. О.К. Скобелкина Федерального МБА; заведующий кафедрой эндоскопии, эндоскопической и лазерной хирургии, ФГАОУ ВО РУДН.
Москва
Duvanskiy Vladimir – Dr. Sc. (Med.), Professor, Deputy Director, Skobelkin SSC of Laser Medicine; Head of the Department of Endoscopy, Endoscopic and Laser Surgery, RUDN University.
Moscow
Мусаев Мирзабала Мустафа оглы – кандидат медицинских наук, врач сердечно-сосудистый хирург.
Москва
Musaev Mirzabala – Cand. Sc. (Med.), Cardio-Vascular Surgeon.
Moscow
Гутоп Максим Максимович – младший научный сотрудник отделения эндоскопической хирургии.
Москва
Gutop Maxim – Juniour Researcher at the Department of Endoscopy, Skobelkin State Scientific Center of Laser Medicine.
Moscow
Цель исследования. Оценить степень нарушений регионарной микроциркуляции у больных с декомпенсированными формами хронической венозной недостаточности нижних конечностей и возможности их коррекции низкоинтенсивным лазерным излучением.
Материалы и методы. Проведен анализ результатов обследования и лечения 66 больных с декомпенсированными формами хронической венозной недостаточности нижних конечностей, 34 (51,5 %) из которых помимо традиционной терапии проводили лазерную стимуляцию микроциркуляции. Лазерное воздействие осуществляли с помощью инфракрасного лазера «Мустанг» с длиной волны 0,89 мкм, частотой 80 Гц, мощностью 10 Вт, экспозицией 2 мин на одну зону. Курс лазерной терапии включал 10 сеансов. Состояние микроциркуляции в тканях изучали при помощи компьютерного капилляроскопа, лазерного анализатора капиллярного кровотока и газоанализатора.
Результаты. Особенности микроциркуляции у больных с хронической венозной недостаточностью (С6) по данным компьютерной капилляроскопии состоят в глубоком угнетении тканевого кровотока, что выражается в полиморфизме структуры капилляров, нарушении соотношения размеров отделов капилляра, с увеличением венозного отдела, снижении плотности капиллярной сети в 1,8 раза, увеличении перикапиллярной зоны в 1,47 раза и снижении скорости капиллярного кровотока в артериальном отделе в 10,5 раза и в венозном отделе в 11,5 раза.
Заключение. У больных с декомпенсированными формами хронической венозной недостаточности нижних конечностей выявили значительные морфо-функциональные изменения микроциркуляции, включающие структурные изменения микрососудов, снижение плотности капиллярной сети, увеличение преваскулярной зоны, снижение скорости капиллярного кровотока, что приводит к нарушению трофики тканей, прогрессивному снижению ТсрО2 и возникновению трофических язв. Применение лазерной стимуляции микроциркуляции в комплексном лечении больных с декомпенсированными формами хронической венозной недостаточности активизирует транскапиллярный обмен, способствует восстановлению структуры и функции микроциркуляторного русла за счет повышения миогенной активности гладкомышечных клеток артериол и прекапилляров, и нормализации артериоло-венозных взаимоотношений, что обеспечивает ускорение образования и созревания грануляционной ткани и эпителизации язв.
Purpose. To assess the degree of disorders in regional microcirculation in patients with decompensated forms of chronic venous insufficiency of lower extremities and potentials for their correction with low-level laser therapy (LLLT).
Material and methods. The authors analyzed results of examination and treatment of 66 patients with decompensated forms of chronic venous insufficiency in their lower extremities. 34 (51.5 %) patients, in addition to traditional therapy, had laser stimulation of microcirculation. For laser irradiation, infrared laser device “Mustang” (wavelength – 0.89 μm, frequency – 80 Hz, power – 10 W, exposure – 2 min per zone) was used. In laser course, there were 10 sessions. The state of microcirculation in tissues was examined with a computerized capillaroscope, a laser analyzer of capillary blood flow and a gas analyzer.
Results. Microcirculation in patients with chronic venous insufficiency C6 has its specific features which, by findings of computerized capillaroscope, are manifested with deep suppression of tissue blood flow: namely, expressed polymorphism of capillary structures, violation of sizeratio of capillary sections, increased venous section, decreased density of the capillary network by 1.8 times, increased pericapillary zone by 1.47 times , decreased speed of capillary blood flow in the arterial section by 10.5 times and in the venous section by 11.5 times.
Conclusion. Patients with decompensated forms of chronic venous insufficiency in lower extremities were observed to have significant morphological and functional changes in microcirculation, including structural changes in microvessels, decreased density of capillary network, increased prevascular zone, decreased speed of capillary blood flow. As a result, these changes cause disorders in tissue trophism, progressive decrease in TcpO2 and development of trophic ulcers. Low-level laser stimulation of microcirculation in the complex treatment of patients with decompensated forms of chronic venous insufficiency activates transcapillary metabolism, helps to restore structures and functions of microvasculature by increasing the myogenic activity of smooth muscle cells of arterioles and precapillaries as well as by normalizing arterio-venous relationships what accelerates tissue granulation and ulcer epithelialization.
Высокая распространенность хронической венозной недостаточности (ХВН) в нашей стране подчеркивает важность точной и своевременной диагностики этой патологии, необходимость использования технологий лечения, которые могут быть использованы максимально широко не только врачами сердечно-сосудистого профиля, флебологами, но и общими хирургами и даже врачами других специальностей [
Расстройства микроциркуляции по сравнению с расстройствами центрального кровообращения изучены в значительно меньшей степени. Проявления нарушений микроциркуляции отличаются значительной вариабельностью. В них можно выделить структурные изменения самих капилляров, гемодинамические и реологические сдвиги, происходящие внутри микрососудов, а также изменения, касающиеся периваскулярной зоны [
Изменения состояния кровотока в капиллярах и близлежащих кровеносных сосудах представляют огромный интерес в теоретическом плане, для понимания механизмов организации тканевого обмена [
Работы последних лет показали, что микрососуды обладают чувствительностью к фотовоздействию. Воздействие лазерного излучения на микрососуды и возможность их фотодилятации приводит к активации микроциркуляции в тканях. Возможными точками приложения лазерного воздействия могут быть гладкие миоциты в стенке микрососудов, активация метаболизма в окружающих микрососуды клетках, повышение устойчивости гистогематического барьера, а также активация неоваскулогенеза, что ведет к реконструкции поврежденных звеньев микроциркуляторного русла [
Цель исследования – оценить степень нарушений регионарной микроциркуляции у больных с декомпенсированными формами хронической венозной недостаточности нижних конечностей и возможности их коррекции низкоинтенсивным лазерным излучением.
Проведен анализ результатов обследования и лечения 66 больных с декомпенсированными формами хронической венозной недостаточности нижних конечностей. В качестве клинической классификации ХВН нами использовалась международная классификация хронических заболеваний вен нижних конечностей: система СЕАР. Все больные в нашем исследовании были с ХВН Стадия 6 (С6) [
Лазерную допплеровскую флоуметрию (ЛДФ) проводили при помощи лазерного анализатора капиллярного кровотока «ЛАКК-02» (Россия) по методике, разработанной В. И. Козловым [
Транскутанное или чрескожное измерение парциального давления кислорода в тканях (Тс рО2) проводили с помощью полярографического электрода Кларка на газоанализаторе ТСМ-4 («Radiometer», Дания).
В зависимости от применяемых методик лечения больные были разделены на две группы (табл. 1).
Таблица 1
Провели оценку показателей микроциркуляции методом компьютерной капилляроскопии (КК) на эпонихии I
Table 1
Distribution of patients depending on the curative technique
| Методы лечения Treatment technique | Количество больных Number of patients | |
| Абс. / Abs. | % | |
| Традиционное лечение Traditional treatment | 32 | 48,5 |
| Традиционное лечение + лазерная стимуляция микроциркуляции Traditional treatment + laser stimulation of microcirculation | 34 | 51,5 |
| Всего / Total | 66 | 100,0 |
Группа 1 (контрольная) была представлена 32 (48,5 %) пациентами, которым проводили традиционную терапию. Она включала в себя: эластичную компрессию нижних конечностей (эластичные бинты или компрессионный трикотаж 2-го класса); фармакотерапию; местное лечение.
Группа 2 (основная) включала 34 (51,5 %) пациента, которым помимо традиционной терапии проводили лазерную стимуляцию микроциркуляции. Лазерное воздействие осуществляли с помощью инфракрасного лазера «Мустанг» (длина волны – 0,89 мкм, частота – 80 Гц, мощность – 10 Вт, экспозиция – 2 мин на одну зону). Терапевтическое воздействие осуществляли на область проекции крупных сосудов (бедренной и подколенной артерий) с обеих сторон, и на заднюю группу мышц голени с обеих сторон. Курс лазерной терапии включал 10 сеансов.
При компьютерной капилляроскопии у больных с декомпенсированными формами ХВН (табл. 1) было обнаружено обеднение капиллярной сети, плотность капилляров в среднем составила 4,3 ± 0,15 на 1 мм2, перикапиллярная зона расширяется до 133,3 ± 1,16 мкм, что свидетельствует о наличии выраженного интерстициального отека. Скорость капиллярного кровотока была низкой, в среднем 51,6 ± 4,54 мкм/с в артериальном и 35,3 ± 4,33 мкм/с в венозном отделе. В просвете капилляров отмечали светлые форменные элементы крови, а также точечные геморрагии в окружности капилляров. Диаметр артериального отдела капилляров составлял 17,5 ± 0,61 мкм, венозного – 25,8 ± 1,04 мкм, переходного – 26,3 ± 0,94 мкм. Морфологические типы капилляров – e, f (по Bollinger). Об изменениях в состоянии системной микроциркуляции у больных с декомпенсированными формами ХВН свидетельствовал и рост индекса микроциркуляции до 1,3 ± 0,01. На поздних стадиях ХВН (С5–С6) среди изменений в микроциркуляции преобладают реологические и барьерные изменения, на фоне значительных гемодинамических и структурных.
Особенности микроциркуляции у больных с декомпенсированными формами ХВН выражались по данным КК в глубоком угнетении тканевого кровотока, что выражается в полиморфизме структуры капилляров, нарушении соотношения размеров отделов капилляра, с увеличением венозного отдела, снижении плотности капиллярной сети в 1,8 раза, увеличении перикапиллярной зоны в 1,47 раза и снижении скорости капиллярного кровотока в артериальном отделе в 10,5 раза и в венозном отделе в 11,5 раза.
Результаты исследования микроциркуляции методом лазерной допплеровской флоуметрии показали, что у больных с декомпенсированными формами ХВН реактивность микрососудов существенно понижается, что свидетельствует о глубоких нарушениях кровотока не только в магистральных сосудах, но и в системе микроциркуляции. Прогрессирующее снижение функционального резерва капиллярного кровотока происходит за счет нарушения состояния регуляторных механизмов сосудов. Расстройство микроциркуляции, в свою очередь, приводит к трофическим расстройствам мягких тканей, наблюдаемое при тяжелых стадиях ХВН. Снижение показателя микроциркуляции (ПМ) после проведения постуральной пробы свидетельствует о том, что на фоне имеющегося отека и расстройства микроциркуляции происходит снижение тканевого кровотока. Не исключен также сброс крови через поврежденные клапаны. При ЛДФ-метрии мы наблюдали прогрессивное «спектральное сужение» ЛДФ-граммы с существенным резким увеличением среднего показателя ПМ и дальнейшим снижением показателя среднего квадратичного отклонения, что свидетельствовало о глубоких расстройствах микроциркуляции. Отмечали выраженное подавление вазомоторного ритма и повышение высокочастотных колебаний (НF- и СF-ритм). Снижение индекса флаксомоций свидетельствует о подавлении «активных» вазомоторных механизмов регуляции тканевого кровотока. Компенсаторное усиление «пассивных» механизмов модуляции тканевого кровотока способствует его некоторой стабилизации, однако не может в полной мере компенсировать сниженный уровень. Это же было подтверждено проведением постуральной пробы, при которой происходит увеличение величины веноартериальной реакции.
Результаты исследования транскутанного напряжения кислорода у больных с декомпенсированными формами ХВН можно охарактеризовать как «критические». Показатели Тс рО2 снижаются в коже параульцерозной зоны до 2,5 ± 0,3 (1–5) мм рт. ст. В норме у здоровых добровольцев Тс рО2 на голени составляет 50–80 мм рт. ст. в горизонтальном положении.
Анализ показателей регионарной микроциркуляции после лечения показал, что группе больных, где применяли традиционное лечение, к 14-м суткам отмечена незначительная положительная динамика в показателях регионарной микроциркуляции. Однако эти изменения были крайне незначительны; так, показатель микроциркуляции в области голени в среднем составлял 14,4 ± 0,2 перфузионных единицы (ПЕ), уровень флакса (СКО) – 0,25 ± 0,07 ПЕ, коэффициент вариации (Кv) – 0,32 ± 0,11, что свидетельствует о недостаточной нормализации как структуры, так и функционирования системы микроциркуляции. Слабо изменился ПМ в неповрежденной коже голени, в периульцерозных тканях он снизился более значительно за счет купирования воспалительных явлений в язве. Характер нейрогенной регуляции микроциркуляции практически не изменился. Вклад высокочастотных ритмов оставался значительным (дыхательный – 22,2 %, кардиоритм – 11,4 %). Данные изменения показателей микроциркуляции и ее ритмических составляющих свидетельствуют о снятии воспаления и незначительном улучшении трофики тканей, но не о восстановлении эффективной микроциркуляции. При контрольном исследовании через 6 месяцев у данной группы больных отмечается возвращение всех показателей ЛДФ-граммы и амплитудно-частотного спектра практически на исходный уровень. Динамика показателей ЛДФ представлена в таблице 2.
Таблица 2
Динамика изменения показателей микроциркуляции у больных с венозными трофическими язвами (1-я группа больных) (голень, положение тела лежа, усиление ×1)
Table 2
Dynamics of changes in microcirculation indices in patients with venous trophic ulcers (Group 1) (lower leg, lying position, magnification ×1)
| Показатели ЛДФ LDF indices | Значения показателей Indices values n = 32 | |||
| до лечения before treatment | после курса after treatment | через 6 мес. in 6 months | ||
| ПМ (ПЕ) Microcirculation indices (PerfU) | 15,9 ± 0,64 | 14,8 ± 0,2* | 15,8 ±0,45 | |
| СКО (ПЕ) MAD (PerfU) | 0,11 ± 0,05 | 0,25 ± 0,07* | 0,16 ± 0,03* | |
| Kv Variation coefficient | 1,2 ± 0,6 | 1,9 ± 0,7 | 1,3 ± 0,4 | |
| ИФМ / IFM АLF/АHF+АCF | 0,82 ± 0,06 | 0,86 ± 0,14** | 0,81 ± 0,04 | |
| Динамика постуральной пробы (%) Dynamics in postural sample (%) | +11,8 | +10,4 | +11,6 | |
| Ритмические составляющие ЛДФ-грамм (вклад в %) Rhythmic components of LDF-gram (contribution in %) | VLF-колебания VLF-oscillations | 33,9 | 34,3 | 34,1 |
| LF-колебания LF-oscillations | 31,1 | 32,1 | 31,2 | |
| HF-колебания HF-oscillations | 23,2 | 22,2 | 23,5 | |
| CF-колебания CF-oscillations | 11,8 | 11,4 | 11,2 |
Таблица 3
Динамика изменения показателей микроциркуляции у больных с венозными трофическими язвами (2-я группа больных) (голень, положение тела лежа, усиление ×1)
Table 3
Dynamics of changes in microcirculation indices in patients with venous trophic ulcers (Group 2)(lower leg, lying position, magnification ×1)
| Показатели ЛДФ LDF indicies | Значения показателей Indices value n = 34 | |||
| до лечения before treatment | после курса after treatment | через 6 мес. in 6 months | ||
| ПМ (ПЕ) Microcirculation indices (PerfU) | 15,9 ± 0,64 | 13,1 ± 0,62* | 14,2 ± 0,58 | |
| СКО (ПЕ) MAD (PerfU) | 0,11 ± 0,05 | 0,36 ± 0,05 | 0,28 ± 0,07 | |
| Kv Variation coefficient | 1,2 ± 0,6 | 1,4 ± 0,09 | 1,3 ± 0,07 | |
| ИФМ / IFM АLF/АHF+АCF | 0,82 ± 0,06 | 0,98 ± 0,21* | 0,92 ± 0,24 | |
| Динамика постуральной пробы (%) Dynamics in postural sample (%) | +11,8 | +5,6 | +9,3 | |
| Ритмические составляющие ЛДФ-грамм (вклад в %) Rhythmic components of LDF-gram (contribution in %) | VLF-колебания VLF-oscillations | 33,9 | 37,1 | 36,3 |
| LF-колебания LF-oscillations | 31,1 | 36,8 | 34,2 | |
| HF-колебания HF-oscillations | 23,2 | 17,0 | 19,4 | |
| CF-колебания CF-oscillations | 11,8 | 9,1 | 10,2 |
При проведении ЛДФ у пациентов после окончания курса лазерной терапии ПМ в области неповрежденной кожи голени нормализовался и значительно снизился, составив 13,1 ± 0,62 ПЕ. Уровень флакса (СКО) увеличился до 0,96 ± 0,08 ПЕ. Показатели ритмичных составляющих ЛДФ-граммы после курса лазерной рефлекторной стимуляции микроциркуляции свидетельствует об изменении расстройств согласованности ритмичных составляющих в следующем порядке: рос вклад низкочастотных (LF-) и очень низкочастотных (VLF-) колебаний – до 36,8 и 37,1 % соответственно, с одновременным снижением вклада высокочастотных (HF-) до 17,0 % и колебаний капиллярного кровотока в кардиоритме (CF-) до 9,1 %. Выявленная динамика указывает на повышение сердечно-сосудистого тонуса и эффективности работы системы микроциркуляции. Стимулирующее влияние лазерной рефлекторной стимуляции микроциркуляции на тканевой кровоток подтверждается и анализом результатов постуральной пробы после курса лечения. При этом отмечается снижение величины вено-артериальной реакции у пациентов с С6 ХВН – на 9,3 %, по сравнению с результатами постуральной пробы до лечения. При анализе данных, полученных через 6 месяцев, отметили увеличение ПМ, в среднем на 10–12 %, с одновременным снижением СКО и Кv. Применение частотно-амплитудного анализа ритмических составляющих флаксомоций свидетельствует о некотором увеличении вклада спектра в зоне HF- и CF-ритмов и снижении его в зоне VLF- и LF-ритма, что сопровождается и некоторым снижением ИФМ. Подобная динамика свидетельствует о целесообразности проведения повторного курса лазерной рефлекторной стимуляции микроциркуляции через 6 месяцев. Динамика показателей ЛДФ представлена в таблице 3.
У больных с декомпенсированными формами хронической венозной недостаточности нижних конечностей выявили значительные морфо-функциональные изменения микроциркуляции, включающие структурные изменения микрососудов, снижение плотности капиллярной сети, увеличение преваскулярной зоны, снижение скорости капиллярного кровотока, что приводит к нарушению трофики тканей, прогрессивному снижению Тс рО2 и возникновению трофических язв. Применение лазерной стимуляции микроциркуляции в комплексном лечении больных с декомпенсированными формами ХВН активизирует транскапиллярный обмен, способствует восстановлению структуры и функции микроциркуляторного русла за счет повышения миогенной активности гладкомышечных клеток артериол и прекапилляров, и нормализации артериоло-венозных взаимоотношений, что обеспечивает ускорение образования и созревания грануляционной ткани и эпителизации язв.
Конфликт интересов
Авторы заявили об отсутствии конфликта интересов.
Conflict of interest
The authors declare no conflict of interest.
Соответствие нормам этики
Авторы подтверждают, что соблюдены права людей, принимавших участие в исследовании, включая получение информированного согласия в тех случаях, когда оно необходимо, и правила обращения с животными в случаях их использования в работе.
Compliance with ethical principles
The Authors confirm that respect the rights of the people participated in the study, including obtaining informed consent when it is necessary and the rules of treatment of animals when they are used in the study.
The authors declare that there are no conflicts of interest present.