Первый опыт реканализации трахеи методом резекции опухоли с использованием YAG-laser

ВВЕДЕНИЕ

В настоящее время отмечается увеличение количества пациентов с нарушением проходимости трахеи опухолевой этиологии. Для восстановления и поддержания просвета трахеи наиболее часто применяются различные эндоскопические вмешательства [1]. Опухоли трахеи встречаются в 4–5 % случаев по отношению ко всем трахеобронхиальным опухолям. Они делятся на первичные и вторичные. Первичные опухоли исходят из стенки трахеи, при этом чаще поражается мембранозная часть стенки, богатая слизистыми железами, а вторичные являются результатом прорастания трахеи опухолями других органов (гортань, пищевод, щитовидная железа).

Первичные раки трахеи составляют 0,1–0,2 % всех злокачественных новообразований [2]. Заболеваемость первичным раком трахеи составляет 2,6 случая на 1 миллион человек в год [3]. По международной гистологической классификации типичными злокачественными опухолями трахеи являются плоскоклеточный (50 %) и аденоидный кистозный рак, который составляет от 11 до 45,8 % от всех опухолей трахеи и бронхов [4]. Опухоль характеризуется высоким инвазивным потенциалом, но редко метастазирует.

Для злокачественного процесса в трахее характерно длительное бессимптомное течение заболевания. Это связано с тем, что трахея – орган, который хорошо приспосабливается к постепенному стенозированию. Поэтому первичный рак трахеи диагностируется поздно и прогноз неблагоприятный – 5-летняя выживаемость составляет не более 6–7 % [5].

На ранней стадии клинические проявления рака трахеи (одышка, затрудненное дыхание, непродуктивный кашель) сходны с клиническими проявлениями таких заболеваний, как бронхиальная астма, дистония трахеи, хронический бронхит [6]. При проведении дифференциального диагноза следует обращать внимание на отсутствие эффекта от терапии бронходилататорами и гормональными препаратами [7].

По мере увеличения размеров опухоли и степени стенозирования просвета трахеи нарастает одышка (у 65 % пациентов) вплоть до стридора (у 21 % больных), появляется кровохарканье (у 29 % пациентов), непродуктивный кашель (у 55 % больных), при этом нередко с мокротой выделяются кусочки опухоли. Отмечается лихорадка (у 7 % пациентов), появляется осиплость голоса (у 10 % больных), при сдавлении опухолью пищевода может развиться дисфагия (у 7 % пациентов).

Наиболее частыми осложнениями рака трахеи являются стеноз трахеи (у 32–60 %больных) и кровотечение (у 60–100 % пациентов), от которого больные, как правило, и погибают.

По рентгенологической и эндоскопической картине выделяют узловую (рис. 1), инфильтративную и смешанную формы рака трахеи.

Основным методом лечения первичного рака трахеи является хирургический, однако из-за поздней диагностики опухоль часто является неоперабельной. Химиотерапия при раке трахеи малоэффективна и практически не применяется [8]. Опубликовано лишь несколько сообщений, в которых была показана эффективность комбинированной химиотерапии схемой «паклитаксел + карбоплатин» [9], однако в самостоятельном режиме химиотерапия используется крайне редко, в основном в сочетании с лучевой терапией [10]. Рак трахеи, в частности аденокистозный рак, сравнительно радиочувствителен, поэтому можно, а в некоторых клинических ситуациях – необходимо, применять лучевую терапию, как в виде адъювантной терапии, так и в качестве самостоятельного радикального лечения [11]. Современные методики конформной лучевой терапии позволяют избирательно облучить опухоль трахеи с максимальной защитой близлежащих тканей [12].

Наиболее точным методом диагностики рака трахеи является трахеобронхоскопия с биопсией [13]. На сегодняшний день определенную диагностическую ценность представляют рентгеноконтрастное исследование органов шеи и грудной клетки; ультразвуковое исследование шейно-надключичных лимфоузлов и органов брюшной полости; исследование функции внешнего дыхания; компьютерная томография (КТ) органов грудной клетки и головного мозга (с внутривенным введением контрастного вещества); магниторезонансная томография (МРТ) или позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ-КТ).

Однако при кровотечении из опухоли ни химио-, ни лучевая терапия не показаны. В этом случае проводится симптоматическая терапия, которая включает местный эндоскопический гемостаз на фоне системной гемостатической терапии, установку саморасправляющегося стента в зону опухолевого стеноза, эндоскопическую реканализацию трахеи (электродеструкция или лазерная резекция опухоли) [14].

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Больная К., 75 лет, поступила в больницу с жалобами на одышку в покое, слабость, кровохарканье. Из анамнеза известно, что ухудшение дыхания пациентка отмечает в течение последних 6 месяцев. Наблюдалась у эндокринолога по поводу диффузного зоба и аутоиммунного тиреоидита, получала L-тироксин 100 мг/д. Лабораторные показатели в норме. При отоларингологическом осмотре: без видимой патологии. При рентгеноконтрастном исследовании обнаружено мягкотканное образование в шейно-грудном отделе трахеи со стенозом просвета на 2/3 на уровне С_VII–Th_I. КТ выявила объемное образование (опухоль) шейно-грудного отдела трахеи (на 8,0 см выше бифуркации), стенозирующее просвет на 90 % (рис. 2). При УЗИ органов шеи и грудной клетки диагностирован диффузный узловой зоб.

При выполнении трахеобронхоскопии в шейно-грудном отделе трахеи на задней стенке обнаружена бугристая опухоль на широком основании, протяженностью 5 см, стенозирующая просвет трахеи на 2/3 (рис. 3). При инструментальной пальпации опухоль ригидная, при взятии биопсии – выраженная контактная кровоточивость.

При морфологическом исследовании биопсийного материала – картина аденокистозной карциномы (рис. 4).

Больная консультирована кардиологом – диагностированы синдром слабости синусового узла, синдром тахи-брадикардии, пароксизмальная форма фибрилляции предсердий. Гипертоническая болезнь II стадии, 3-й степени, риск сердечно-сосудистых осложнений. Операция: имплантация двухкамерного частотно-адаптивного электрокардиостимулятора Элестим-кардио 460DR. Хирургическое лечение рака трахеи противопоказано.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ

Пациентке была выполнена операция – эндоскопическая реканализация трахеи с помощью Nd:YAG хирургического лазера Limax^® 120 Gebruder Martin / KLS Martin Group (Германия), работающего на длине волны 1318 нм с высоким значением коэффициентов поглощения в воде и гемоглобине, что позволяет предотвратить кровотечение. Продолжительность операции составила 2 часа 10 минут. При контрольной бронхоскопии через 5 дней просвет трахеи восстановлен (рис. 5). Больная жалоб не предъявляет. Выписана через 10 дней после операции в удовлетворительном состоянии под наблюдение хирурга и пульмонолога.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

При больших размерах опухоли и противопоказаниях к хирургическому лечению методом выбора на сегодняшний день является эндоскопическая реканализация трахеи методом лазерной вапоризации. Таким образом, трахеобронхоскопия является не только важным диагностическим, но и лечебным методом.