Опыт применения лазерной ударно-волновой деструкции в лечении очаговой плоскоклеточной гиперплазии вульвы (клиническое наблюдение)

ВВЕДЕНИЕ

Проблема лечения дистрофических заболеваний наружных половых органов, которое могло бы инициировать стойкую ремиссию, до сих пор не решена [1][2]. Это обусловлено прежде всего недостаточной эффективностью существующих методов терапии, длительностью заболевания, тяжестью клинических проявлений, а также вероятностью злокачественной трансформации патологии вульвы [3–7].

В статье рассмотрена технология лечения дистрофических заболеваний преддверья влагалища и вульвы методом управляемого ударно-волнового процесса деструкции патологических тканей с использованием лазерного излучения, слабо поглощаемого биотканями и с мощностью излучения, недостаточной для прямого деструктивного термического повреждения биотканей [8]. Для активации управляемого ударно-волнового процесса деструкции биотканей с минимальным ее термическим повреждением использовали эффективно поглощающую лазерное излучение водную суспензию мелкодисперсных частицы активированного угля, наносимую тонким (до 0,3 мм) слоем на патологический участок биоткани. Суспензия приготовлена по технологии c использованием дистиллированной воды, со средней плотностью частиц (1,2 –1,3) × 10³ кг/м² [9].

Быстрый разогрев лазерным излучением частиц активированного угля приводит к их разрушению в виде микровзрывов, сопровождаемых генерацией ударных волн, приводящих к механической деструкции окружающих биотканей. В процессе облучении фрагменты разрушенных частицы автоматически удаляются с поверхности биоткани, и с этого момента воздействие излучения на ткань прекращается в силу ее прозрачности на длине волны используемого лазерного излучения. Такой метод воздействия обеспечивает минимально возможное повреждение подлежащих тканей по сравнению с существующими деструктивными методами [10][11]. Метод назван лазерная ударно-волновая деструкция вульвы – ЛУВД.

В более ранней публикации представлены результаты гистологических исследований кожи вульвы и слизистой оболочки преддверия влагалища свиней (минипигов) [8]. Анализ этих исследований позволил обосновать механизм воздействия лазерной ударно-волновой деструкции на биоткани, оценить глубину и суть повреждающего эффекта кожи вульвы и слизистой оболочки преддверья влагалища. Гистологические исследования показали, что при ЛУВД поверхностная деструкция биоткани в основном обусловлена механическим воздействием, с минимальным термическим повреждением, что выгодно отличает ее от других энергетических методик и вместе с тем позволяет локально воздействовать на определенные врачом патологически измененные участки [8][11].

Метод ЛУВД был нами ранее успешно применен в лечении пациенток с выраженными проявлениями плоскоклеточной гиперплазии вульвы. После сеанса лечения зарегистрирована стойкая продолжительная ремиссия [12].

Целью публикации является представление клинического случая успешного применения метода лазерной ударно-волновой деструкции (ЛУВД) биотканей в лечении пациентки с очаговой плоскоклеточной гиперплазией вульвы.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В работе использован полупроводниковый лазерный аппарат «Лазермед 10–01» (г. Тула, РФ), который позволяет в расфокусированном режиме воздействовать на контрастное вещество (суспензия активированного угля), не повреждая соседние и более глубокие участки ткани. Методика разработана и подробно изучена в ИОФ РАН им. А. М. Прохорова [8]. Параметры лазерного излучения: длина волны – 1,06 мкм; мощность рабочего излучения – 8 Вт; максимальный диаметр пятна лазерного изучения на обрабатываемой поверхности – до 0,5 см; расстояние от лазерного терминала до объекта – 10–12 см. Режим излучения – одиночные импульсы длительностью (0,3–0,5) с. Доза облучения в области пятна лазерного излучения до 0,5 мм составляет до 20 Дж/см². Суммарная доза излучения зависит от площади обрабатываемой поверхности.

Для проведения ЛУВД выбрана пациентка с локусами очаговой плоскоклеточной гиперплазии вульвы, на фоне генерализованного витилиго, что не является противопоказанием для выполнения манипуляции.

Пациентка И., 51 год, предъявляла жалобы на периодически возникающий зуд и чувство дискомфорта в области вульвы в течение 4 лет. Неоднократно проводилась симптоматическая терапия с временным эффектом (локальное применение глюкокортикоидов, эмолентов и противоаллергических средств). Из анамнеза: Постменопауза 4 года. Последние 5 лет половую жизнь отрицает. Беременность одна, завершившаяся своевременными родами через естественные родовые пути, осложнившиеся разрывом промежности. Гинекологический и соматический анамнез не отягощен. При первичном гинекологическом осмотре с фоторегистрацией на коже вульвы, на фоне депигментированных участков – генерализованное витилиго, были выявлены белесоватые локусы дистрофических изменений кожи с участками мацерации в области правой большой половой губы и задней спайки.

На снимке рис. 1A представлена вульва больной до лечения.

После подписания информированного согласия, до начала лечения выполнена биопсия вульвы. Гистологическое заключение – дискератоз, фиброзные изменения кожи с очаговым акантозом и умеренной лейкоцитарной инфильтрацией стромы.

Нами выполнен сеанс лазерной ударно-волновой деструкции: в асептических условиях после проведения местной инфильтрационной анестезии на измененную поверхность вульвы в области правой большой половой губы и задней спайки тонким (до 0,3 мм) слоем с помощью цитощетки наносилась водная суспензия активированного угля. Далее, используя лазерное излучение, равномерно перемещали пятно лазерного луча по поверхности нанесенной суспензии до ее полного удаления. Суммарное время процедуры составило 8 минут. После сеанса и в послеоперационном периоде раневая поверхность обрабатывалась раствором хлоргексидина 0,05 %.

Лечение проводилось с использованием дымоотводящего устройства.

Следует отметить, что эффект воздействия отмечается только при наличии на поверхности поглощающей суспензии. Необработанные зоны при аналогичных параметрах лазерного воздействия практически не повреждаются. Подобный процесс деструкции способен обеспечить избирательное, дозированное по глубине и площади лечебное воздействие только на измененные участки, не затрагивая находящиеся рядом депигментированные зоны.

На рис. 1B показано предварительное нанесение водной суспензии активированного угля. На рис. 1C – процесс лазерной деструкции.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ

В ходе проведения ЛУВД и в день манипуляции побочных эффектов не отмечено, пациентка ощущала чувство тепла, умеренное жжение, наблюдался слабый отек в области воздействия, данные изменения носили преходящий характер. Степень выраженности болевого синдрома в послеоперационном периоде характеризовалась низким уровнем (в соответствии с визуальной аналоговой шкалой (ВАШ) – 2 балла), что не требовало дополнительного назначения анальгетических средств.

Со следующего дня начался процесс отторжения струпа. На 14-й день после манипуляции зарегистрирован факт первичной эпителизации и очищения поверхности вульвы. Через 4 недели после проведения ЛУВД кожный покров полностью восстановился (рис. 1D), но на нем присутствовали признаки незрелого эпителия.

На рис. 1E изображена поверхность вульвы через 6 месяцев после операции, отсутствуют признаки повреждения окружающих тканей и воздействие ЛУВД ограниченно областью патологических изменений, что визуально иллюстрируют фото.

При вульвоскопии и цитологическом исследовании подтверждено отсутствие признаков дистрофии. Отмечено также полное исчезновение первоначальных жалоб на зуд и чувство дискомфорта в области гениталий.

Зарегистрирована стойкая ремиссия очаговой плоскоклеточной гиперплазии вульвы, контрольные осмотры проводятся ежегодно. Время наблюдения за пациенткой – более 3 лет.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Таким образом, клиническое наблюдение продемонстрировало успешное применение лазерной ударно-волновой деструкции при лечении пациентки с ограниченными локусами плоскоклеточной гиперплазии вульвы, отсутствие побочных эффектов и осложнений. Кроме того, методика исключает термическое повреждение соседних участков биоткани, что позволяет использовать ее при сочетанных заболеваниях вульвы. Полученные результаты, несомненно, требуют продолжения исследований в этом направлении для выяснения возможных механизмов наблюдаемого эффекта и позволяют надеяться на возможность внедрения метода ЛУВД для лечения больных с дистрофическими заболеваниями вульвы в клиническую практику.