Анатомо-физиологическое обоснование техники лазерной скульптурной увулопалатопластики при ронхопатии и синдроме обструктивного апноэ сна

ВВЕДЕНИЕ

В настоящее время большинство специалистов, занимающихся лечением больных ронхопатией (РП) и синдромом обструктивного апноэ сна (СОАС), отмечают, что избавление от храпа не может быть осуществлено без хирургического удаления участков слизистой оболочки и структур подслизистого слоя, находящихся в состоянии воспалительного отека и гипертрофии мягкого нeба (МН) [1][2].

Изучение литературы, посвященной вопросам развития методов хирургического вмешательства на МН в лечении больных РП и СОАС, позволяет утверждать, что основной задачей как первых традиционных операций [3][4] и лазерных хирургических вмешательств [5][6], так и всех последующих модификаций этих операций было устранение патологической вибрации небной занавески, вызывающей храп и эпизоды остановки дыхания у спящего человека. При этом хирурги, пытаясь усилить ригидность и/или ограничить подвижность небной занавески, травмировали не только слизистую оболочку и подслизистый слой МН, но и сухожильно-мышечную пластинку. Длительное течение посттравматического воспалительного процесса провоцировало развитие рубцов и дистрофии тканей небной занавески, что существенно нарушало ее функцию и неизбежно вело к изменению фонации, затруднению дыхания и глотания, а также развитию рецидива заболевания с еще более тяжелым клиническим течением, чем это имело место до операции. Все послеоперационные морфофункциональные нарушения МН, как правило, имели необратимый характер и обуславливали тенденцию к их прогрессивному развитию [7].

Недостаточная эффективность традиционных хирургических вмешательств на МН у больных РП и особенно СОАС средней или тяжелой степени обусловлена, прежде всего, хирургической травмой мышц МН, а лазерных вмешательств – использованием лазерного излучения (ЛИ) необоснованно высокой мощности и нарушением техники удаления патологически измененных тканей. При этом площадь и глубина операционной травмы практически пропорционально усугубляют клиническое течение и длительность посттравматического процесса, что в свою очередь затрудняет заживление операционных ран и способствует развитию рубцовой ткани, наличие которой является причиной нарушения сухожильно-мышечного апоневроза и, как следствие, состояния МН.

Становится очевидным, что соблюдение максимальной сохранности анатомической целостности структур сухожильно-мышечной пластинки МН лежит в основе полноценного восстановления ее функции и, следовательно, стойкого выздоровления больного с надежной профилактикой рецидива заболевания. Именно это побуждает специалистов к продолжению поисков новых, менее травмирующих методов увулопалатопластики (УПП), а в качестве главного направления поиска преимущественно рассматриваются методы УПП с применением излучения углекислотного лазера, направленные на оптимизацию характеристик и параметров ЛИ, а также способов его непосредственного воздействия на патологически измененные ткани небной занавески при минимальной травматизации тканевых структур МН.

Осложнения и неудачные результаты лазерной увулопалатопластики (ЛУПП), на наш взгляд, обусловлены не только неадекватным выбором основных параметров и характеристик ЛИ, применяемого для осуществления этой операции, но и некорректным его воздействием на оперируемые ткани что, очевидно, происходит при недостаточном учете анатомо-функциональных особенностей МН (рис. 1).

Сокращение мышц МН изменяет его пространственное положение и обеспечивает дозированный подъем небной занавески вплоть до ее полного примыкания к задней стенке глотки, отделяя при этом полость носоглотки от полости ротоглотки (рис. 2).

Любая из пяти парных мышц МН имеет четко определенную функцию, частичная или полная потеря которой отражается на клинической картине послеоперационных осложнений и определяет результат хирургического вмешательства. Механическое, термическое или любое другое повреждение даже одной из этих мышц или ее сухожилия в процессе выполнения традиционной УПП или ЛУПП неизбежно сопровождается стойкими функциональными нарушениями не только этой отдельной мышцы [8–11], но и всей сухожильно-мышечной пластинки в целом, что приводит к нарушению фонации, глотания и усилению храпа [12].

Последствия механического и/или термического повреждения каждой из мышц, формирующих сухожильно-мышечную пластинку МН, представлены в таблице 1.

Из этого следует, что учет анатомо-функциональных особенностей МН необходим хирургу, выполняющему оперативное вмешательство у больных РП и СОАС.

Цель исследования: изучение анатомо-физиологических особенностей мягкого неба у больных ронхопатией и синдромом обструктивного апноэ сна для минимизации повреждения тканевых структур при лазерной увулопалатопластике.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

В основу работы положен анализ результатов обследования с целью выявления анатомо-физиологических особенностей и патоморфологических изменений МН у 523 больных за период с 2011 по 2020 г., обратившихся для лечения по поводу РП и СОАС. Исследование одобрено Межвузовским Комитетом по этике (выписка из протокола № 12–22 от 15.12.2022).

Осмотр полостей рта и глотки и эндоскопическое исследование с помощью аппарата «Otopront» проводили по стандартной методике. Для изучения корреляции формы шеи с размерами МН проводили измерения длины (высоты) шеи (расстояние между подбородочной и верхне-грудинной точками) и окружности у точек ее основания. Индексный метод определения отношения диаметра окружности к показателю длины (высоты) шеи позволяет определить типы анатомического строения шеи: брахиморфный, характерный для больных с короткой и толстой шеей; долихоморфный, характерный для больных с длинной и худой шеей; и средний – мезоморфный.

РЕЗУЛЬТАТЫ

Согласно исследованиям В.Н. Шевкуненко [13], анатомическая форма шеи человека, а именно длина (высота) и величина ее окружности, в значительной мере определяет анатомо-топографические особенности заключенных в шее органов. Так, у больных с короткой и толстой шеей (брахиморфный тип), МН и его язычок более широкие и укороченные. При этом язычок при нормальном состоянии небной занавески, то есть при отсутствии отека ее слизистой оболочки, не достигает поверхности корня языка. У больных с длинной шеей (долихоморфный тип) небный язычок и МН удлинены, а дистальная часть язычка практически лежит на верхней поверхности корня языка. При наличии отека слизистой оболочки нижней трети МН это прилегание становится более выраженным и плотным.

В наших наблюдениях брахиморфный тип шеи имел место у 113 больных РП и СОАС мужчин (окружность шеи – 44 ± 0,7 см), и у 62 больных РП и СОАС женщин (окружность шеи – 41 ± 0,4 см; p = 0,0003), что составило 21,6 и 11,9 % соответственно (p = 0,0191). Мезоморфный тип шеи определен у 198 больных РП и СОАС мужчин (окружность шеи – 42 ± 0,5 см) и у 131 больных РП и СОАС женщин (окружность шеи – 38 ± 0,8 см; p < 0,0001), что составило 37,9 и 25,0 % соответственно (p = 0,0821). Долихоморфный тип шеи определен у 12 больных РП и СОАС мужчин (окружность шеи – 39 ± 0,3 см) и у 7 больных РП и СОАС женщин (окружность шеи – 37 ± 0,6 см; p = 0,0153), что составило 2,3 и 1,3 % соответственно (p = 0,6443). В таблице 2 представлено распределение больных с брахиморфным, мезоморфным и долихоморфным типами анатомического строения шеи в зависимости от клинической выраженности РП и СОАС, определенной на основании данных, полученных в процессе применения методов уточняющей диагностики.

Очевидно, что СОАС чаще наблюдается у больных с брахиморфным и мезоморфным типом шеи. При фарингоскопии у всех 523 обследованных пациентов РП и СОАС обращали внимание на наличие у них гипертрофии и птоза МН, причем у подавляющего большинства имелась гипертрофия, в значительном количестве – птоз, а также нередко их сочетание, что представлено в таблице 3.

Нами установлена статистически значимая связь СОАС с гипертрофией, птозом МН или их сочетанием (V-статистика Крамера – 0,48; 95% ДИ: 0,42–0,54; p < 0,0001). Как следует из таблицы 3, гипертрофия МН при отсутствии его птоза встречалась у 345 человек (65,9 % от общего количества обследованных больных РП и СОАС), из них с неосложненным храпом – у 174 (33,3 %), с СОАС легкой степени – у 119 (22,8 %), средней степени – у 47 (8,9 %), тяжелой степени – у 5 (0,9 %).

Птоз МН при отсутствии его гипертрофии был выявлен у 115 человек (22,0 % от общего количества обследованных больных РП и СОАС), из них с неосложненным храпом – у 63 (12,1 %), с СОАС легкой степени – у 52 (9,9 %), а у больных с СОАС средней и тяжелой степени он не встречался. Гипертрофия в сочетании с птозом МН отсутствовала у больных с неосложненным храпом, но была выявлена у 13 (2,5 %) больных с СОАС легкой степени, у 22 (4,2 %) больных – с СОАС средней степени и у 28 (5,4 %) больных – с СОАС тяжелой степени. При этом отмечена четкая закономерность увеличения количества больных РП со средней и, тем более, тяжелой степенью СОАС по мере увеличения гипертрофии МН в сочетании с его птозом.

При фарингоскопии обращали внимание на наличие или отсутствие конусовидного углубления (точка Камами) на передней поверхности МН. По нашим наблюдениям, наличие этого углубления имело место у 80–90 % больных РП и СОАС с нормальным весом (индекс массы тела (ИМТ) < 25), у 40–60 % больных РП и СОАС с ожирением I степени (ИМТ – 30–34,9), у 10–15 % больных РП и СОАС с ожирением II степени (ИМТ – 35–39,9), а у больных РП и СОАС с ожирением III степени (ИМТ > 40) это углубление не наблюдали.

У всех обследованных больных на задней поверхности МН выше основания язычка наблюдали небольшое утолщение в виде подушки, размеры которой варьировали от 1 × 0,5 × 0,5 см у больных с неосложненным храпом до 2 × 1,5 × 1 см у больных с тяжелой степенью СОАС. Это утолщение, покрытое гладкой и более бледной по сравнению с другими отделами задней поверхности МН слизистой оболочкой, объединяет 4 пары мышц МН, а мышца язычка стабилизирует функцию этих мышечных пар для напряжения, приподнимания и смещения МН кзади. Во время глотания или речи именно на уровне этого утолщения осуществляется максимальное примыкание МН к валику Пассавана на задней стенке глотки для отделения носоглотки от ротоглотки. Повреждение этого участка МН неизбежно приводит к нарушению запирательной функции небной занавески.

Нами разработан и использован в лечении 309 больных РП и СОАС метод лазерной скульптурной увулопалатопластики (ЛСУПП) [14], основу которого составляет применение высокоэнергетического ЛИ, воздействующего на поверхность патологически измененных тканей с целью их испарения в режиме «Superpuls», подразумевающем генерацию излучения суперкороткими импульсами, при мощности излучения 2–5 Вт с использованием сканирующей установки. Выбранный режим позволяет осуществлять послойное удаление патологически измененной слизистой оболочки и структур подслизистого слоя, оказывая минимальное термическое воздействие на окружающие и подлежащие испарению ткани. Минимизация травматического воздействия во время операции обуславливает более короткое течение посттравматического воспалительного процесса, чем при традиционных хирургических вмешательствах на тканях небной занавески, что в свою очередь не только оптимизирует интенсивность и длительность послеоперационного воспаления оперируемых тканей, но и способствует заживлению раневой поверхности преимущественно путем реституции. Последнее является залогом сохранения функциональных способностей сухожильно-мышечного апоневроза МН, что в свою очередь является надежной профилактикой возникновения послеоперационных осложнений даже у больных с СОАС средней и тяжелой степени.

Изменяя в процессе осуществления ЛСУПП площадь лазерного воздействия на поверхности конкретного фрагмента МН и скорость перемещения луча по его поверхности, хирург получает удобный способ управления процессом лазерного испарения патологически измененных тканей небной занавески при гарантированном минимальном тепловом повреждении тканей краев раны. Крайне важным является наличие возможности дифференцированного выбора параметров лазерного воздействия для осуществления лазерной вапоризации патологически измененных тканей. Перемещая при этом лазерный луч по всей поверхности патологически измененного участка слизистой оболочки МН и его язычка и регулируя фокусное расстояние, позволяющее концентрировать энергию в количестве, оптимальном только для испарения тканевого фрагмента, максимально ограничивая процесс коагуляции тканей края раны, хирург получает реальную возможность послойного удаления тканей при непосредственном визуальном контроле глубины раневого дефекта, оставляя при этом неповрежденными структуры сухожильно-мышечной пластинки.

Такая техника лазерного удаления патологически измененных тканей МН и его язычка нашла отражение в названии данного метода операции – «лазерная скульптурная увулопалатопластика» (по аналогии с понятием «скульптура» от латинского sculpo – «вырезаю», «высекаю» – вид изобразительного пластического искусства, при котором в процессе работы мастер высекает или удаляет лишние слои из исходного цельного блока).

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Эффективность лазерной увулопалатопластики зависит не только от адекватного выбора основных параметров применяемого лазерного излучения, но и от тщательного учета анатомо-функциональных особенностей мягкого неба каждого оперируемого больного ронхопатией и синдромом обструктивного апноэ сна.