Исторические аспекты развития лазерной палатохирургии. Обзор литературы

Минуло 70 лет с тех пор, когда впервые в 1952 г. «отец» лечения больных храпом японский хирург Такеносуке Икемацу из города Нода успешно произвел резекцию гипертрофированных тканей мягкого неба (МН) и его язычка молодой невесте, 23-летней девушке, у которой громкий храп поставил под угрозу замужество. В результате этого оперативного вмешательства послеоперационные рубцы сократили длину МН, подтянув его кверху, расширили просвет верхних дыхательных путей на уровне МН что в конечном счете обеспечило исчезновение храпа. Эту операцию T. Ikematsu предложил называть увулопалатопластикой (УПП). К настоящему времени этот метод стал основой классического традиционного хирургического вмешательства, проводимого для лечения больных ронхопатией (РП). В 1964 году операция T. Ikematsu была рекомендована к выполнению всем больным с неосложненным храпом [1]. Труды Т. Икемацу и его последователей послужили основой для нового оперативного вмешательства. В 1981 г. Широ Фуджита из больницы Генри Форда в Детройте, штат Мичиган, модифицировал метод Икемацу. Он предложил удалять не только гипертрофированные ткани небной занавески, но и небные миндалины с их дужками. Эту операцию он предложил называть увулопалатофарингопластикой (УПФП), которая была предназначена для лечения больных осложненной РП с клинической картиной синдрома обструктивного апноэ сна (CОАС) легкой и средней степени тяжести [2]. Однако для лечения больных с тяжелой степенью СОАС эта операция была не показана. До настоящего времени УПФП остается наиболее распространенным методом лечения больных РП. Эффективность применения этих операций у больных РП за последние десятилетия составила: до 80 % у больных РП, неосложненной храпом, до 50 % у больных РП с СОАС легкой степени и менее 20 % – с СОАС средней степени тяжести [3–10]. Несмотря на широкую распространенность этих хирургических вмешательств на МН у больных РП и СОАС, их результаты нельзя было признать вполне удовлетворительными, что стимулировало продолжение поиска более эффективных методов хирургического лечения.

Впервые высокоэнергетическое лазерное излучение (ЛИ) для выполнения УПП больному РП применили Carenfelt C. и соавт. (1986) [11]. Авторы, рассекая излучением углекислотного (СО₂) лазера слизистую оболочку МН под местным или общим обезболиванием, обратили внимание на отсутствие кровотечения из тканей раны. В связи с этим операция представлялась им весьма привлекательной технологией и вызвала интерес многих их коллег. Четыре года спустя французский хирург Kamami Y. V. выполнил в амбулаторных условиях под местной анестезией больному с неосложненным храпом УПП, применив при этом вместо традиционного хирургического скальпеля излучение СО₂-лазера, то есть впервые осуществил лазерную увулопалатопластику (ЛУПП) [12]. Спустя год Johns M. W. (1991) сообщил об успешном выполнении операции, описанной Kamami Y. V., нескольким больным РП с легкой и средней степенью тяжести СОАС [13]. В 1993 году Ellis P. D. M. предложил более консервативный, по его мнению, метод ЛУПП, основанный на натягивании небной занавески путем последовательных скарификаций. Цель операции состояла в усилении натяжения небной занавески путем иссечения узкой полоски слизистой оболочки от небного язычка до границы с твердым небом. После лазерного испарения тканевых структур подслизистого слоя иссеченный фрагмент слизистой оболочки автор предлагал возвращать на место, фиксируя его отдельными швами ко дну раны [14].

Год спустя Farrington T. и соавт. модифицировали операцию Ellis P. D. M., предложив лазерным излучением испарять узкий и длинный фрагмент слизистой оболочки с подлежащими структурами подслизистого слоя по всей длине МН: от основания небного язычка до границы между мягким и твердым небом на обеих его поверхностях. Заживление открытой раневой поверхности происходило вторичным натяжением. При этом рубец обеспечивал натяжение небной занавески [15]. В литературе этот метод ЛУПП получил название «английский метод». В том же 1994 году Kamami Y. V. опубликовал результаты применения ЛУПП, выполненной 46 больным, страдающим частыми эпизодами ночного апноэ. У 40 из 46 оперированных больных (87 %) лечение оказалось эффективным [16]. Операция, названная Krespi Y. P. [17] «французским методом», представляла собой быстрый, безопасный и весьма эффективный метод лечения больных РП и СОАС. В зависимости от индивидуальных особенностей больного, но прежде всего от степени тяжести СОАС и некоторых других особенностей заболевания, Kamami Y. V. применял два предложенных им метода: одномоментный и двухэтапный варианты. Операция с применением излучения СО₂-лазера выгодно отличалась от традиционных методов УПП весьма небольшой длительностью, отсутствием кровопотери и скоротечностью воспалительных реакций оперированных тканей. По окончании всех ее этапов МН становилось достаточно ригидным, а храп полностью или почти полностью прекращался. Нормализация дыхания во сне и восстановление его непрерывности обеспечивали полноценный отдых больного, что в конечном счете, положительно сказывалось на его общем состоянии, работоспособности и качестве жизни. Однако следует отметить, что в течение трех недель ближайшего послеоперационного периода больные жаловались на значимые для них болевые ощущения в области операции, что, очевидно, было обусловлено избыточным термическим воздействием ЛИ на оперируемые ткани.

Уже через год ЛУПП и ее вариант, лазерная увулопалатофарингопластика (ЛУПФП), стали достаточно широко применяться оториноларингологами во многих городах США. Однако уже в этом же, 1994 году специалисты Американской ассоциации расстройств сна (American Sleep Disorders Association – ASDA) предложили ограничить использование методов ЛУПП для лечения больных РП и СОАС [18]. Тем не менее Krespi Y. P., Lauretano A. M. и соавт., Walker R. R., Verse T. и Pirsig W., Littner M. и соавт. и некоторые другие авторы, изучив результаты ЛУПП, пришли к убеждению в целесообразности выполнения этой операции у больных с неосложненным течением РП. При этом они настойчиво рекомендовали воздерживаться от выполнения ЛУПП у больных СОАС легкой, средней и тем более тяжелой степени [19–23]. Однако к началу ХХI века стало отчетливо формироваться устойчивое мнение о том, что любое хирургическое вмешательство, в том числе и лазерное, проведенное больным РП с СОАС, обусловливает ухудшение клинического течения синдрома, нередко усиливая интенсивность храпа и увеличивая частоту эпизодов ночного апноэ. Многие хирурги стали ограничивать показания к проведению не только лазерных, но и традиционных хирургических вмешательств у больных РП и СОАС, чаще отказываться от их выполнения [24][25]. Определенное влияние на формирование и развитие этой тенденции оказали публикации Friberg D. и соавт. (1997, 1998). Результаты их многочисленных гистологических исследований тканей МН у больных, перенесших по поводу РП хирургическое, в том числе и лазерное, вмешательство, позволили предполагать влияние хирургической травмы тканей на формирование рецидива заболевания и послеоперационных осложнений [26][27].

Чуть позднее, в 2010 г., Американской академией медицины сна (American Academy of Sleep Medicine – AASM) была предложена резолюция о необходимости разработки стандартов оценки эффективности методов лечения больных РП и СОАС. Пациентам было рекомендовано в обязательном порядке как минимум дважды проводить сомнологическое исследование. Первое предназначалось для первичной диагностики СОАС и уточнения степени его тяжести, а второе – для объективной оценки эффективности метода лечения. Несмотря на ограничительные рекомендации, продолжался активный поиск эффективных методов лечения больных РП. Развитие и популяризация лазерной техники, появление новых генераторов ЛИ, открытие эффектов влияния конкретных характеристик ЛИ на различные ткани и среды живого организма, безусловно, стимулировали развитие лазерной хирургии, включая и разработку новых лазерных операций на тканях верхних дыхательных путей.

Finkelstein Y. и соавт. (1997) сравнили результаты применения УПП и ЛУПП, выполненных 174 больным РП с СОАС тяжелой степени. При этом 100 больным операция выполнена традиционным методом, а 74 – с применением СО₂-лазера. Было установлено, что у пациентов, перенесших ЛУПП, в послеоперационном периоде болевой синдром выражен сильнее и беспокоил существенно дольше, чем у больных, перенесших традиционную УПП. После ЛУПП авторы отмечали эффект «кругового» рубцевания тканей МН, что приводило к уменьшению просвета дыхательных путей на уровне небной занавески. По их мнению, возникновение рубцовой ткани обусловлено воздействием ЛИ избыточной мощности, которая вызывала чрезмерное локальное тепловое повреждение оперируемых тканей [28].

Remacl M. и соавт. (1999) использовали модель СО₂-лазера Sharplan, способную генерировать излучение мощностью до 15 Вт в режиме SuperPulse (SP), то есть генерацию сверхвысокочастотных импульсов излучения, которые могут применяться как в постоянном, так и любом из модуляционных режимов. Эта техническая возможность позволяла свести к минимуму термическую нагрузку на ткани, окружающие испаряемый фрагмент, а следовательно, существенно снизить во время операции и в послеоперационном периоде болевые ощущения у больного, сократить время заживления лазерной раны, обеспечивая ее заживление путем реституции и снижая возможность развития рубцовой ткани в ране. При этом рассечение и испарение тканей углекислотным ЛИ в режиме SP полностью сохраняет гемостатический эффект, делая операцию такой же бескровной, как и при использовании обычного режима излучения. Осуществляя послойную абляцию прямоугольного или округлого участка слизистой оболочки и структур подслизистого слоя от основания язычка до небной ямки передней (ротовой) поверхности МН, авторы оставляли неповрежденными поверхность мышцы МН. Затем они коагулировали и испаряли ткани дистальной трети язычка и испаряли велярные дуги. Коагуляцию тканей осуществляли расфокусированным лучом, а их вапоризацию – максимально сфокусированным на поверхности излучением, генерированным в режиме SP. Метод ЛУПП, предложенный авторами и сочетающий преимущества английского и французского методов, но избегающий их потенциальных недостатков, был предназначен для осуществления лазерной коррекции тканей небной занавески. Поэтому, как и предыдущие исследователи, авторы рекомендовали применять его для лечения больных неосложненным храпом [29].

Тем не менее, основываясь на результатах исследований Finkelstein Y. и соавт., Lauretano A. M. и соавт., Verse T. и Pirsig W., Remacl M. и соавт., Littner M. и соавт. [20][22][23][28][29] и ряда других публикаций, посвященных анализу результатов традиционного и лазерного хирургических вмешательств, выполненных с целью избавления больных от ночного храпа, ААSM пришла к заключению о равнозначной эффективности традиционной операции и ЛУПП у больных неосложненным храпом. Также было указано, что наличие даже легкой степени СОАС целесообразно рассматривать как противопоказание к выполнению как традиционной, так и лазерной операции. Нельзя исключить, что данная рекомендация отчасти была обусловлена лоббированием производителей аппаратов, разработанных и предназначенных для лечения больных РП и СОАС путем создания повышенного давления воздушного потока, проходящего по верхним дыхательным путям спящего человека, то есть для осуществления терапии постоянного положительного давления в дыхательных путях (Continuous Positive Airway Pressure – СРАР), и некоторых других приспособлений для борьбы с храпом нехирургическими методами. К сожалению, эта тенденция продолжает наблюдаться до настоящего времени. Однако уже накопленный опыт применения ЛУПП у больных РП с СОАС, демонстрирует отсутствие кровопотери и кратковременность лазерного хирургического вмешательства, скоротечность постоперационных воспалительных процессов, возникающих в процессе операционной травмы слизистой оболочки и подлежащих тканей, сохранность окружающих тканей, что способствует увеличению количества сторонников, убежденных в целесообразности и эффективности применения ЛИ в качестве основного хирургического инструмента при выполнении УПП и УПФП больным РП с СОАС легкой и средней, а в ряде случаев – и тяжелой степени [30–37].

С целью предупреждения воздействия избыточной мощности углекислотного ЛИ были попытки использования излучения твердотельных, полупроводниковых и других лазеров, большое разнообразие которых к этому времени уже нашло применение в других областях хирургической практики. Поиск оптимального во всех отношениях ЛИ и аппаратов, его генерирующих, продолжается до настоящего времени. В 2002 году А. А. Блоцкий и М. С. Плужников предложили для выполнения УПП использовать излучение неодимового алюмо-иттриевого гранатового (neodymium-doped yttrium aluminum garnet – Nd:YAG) лазера, активным веществом которого является искусственно выращенный кристалл граната с алюмо-иттриевыми и неодимовыми присадками. Излучение от генератора до поверхности оперируемой ткани передается по кварц-полимерному волокну. Авторы предусмотрели три варианта, предлагаемого ими метода операции. Выбор каждого из них зависит от характеристик патологических процессов, протекающих в тканях МН, и индивидуальных особенностей больного [38]. С целью минимизации операционных повреждений тканей МН и усиления при этом его ригидности В. Ф. Мельник (2003) предложил не рассекать, а коагулировать ткани задней и передней его поверхностей путем точечного воздействия несколько расфокусированным излучением Nd:YAG-лазера. Глубина коагуляции тканей при этом не превышала 4–5 мм. Параметры ЛИ и время его воздействия в каждой конкретной точке оперирующий хирург определял в зависимости от характера и выраженности патологических процессов, протекающих в тканях. По мнению автора, адекватный выбор энергии ЛИ для точечной фотокоагуляции не только минимизирует травму тканей, но и обусловливает оптимальность характеристик формирующихся рубцов, обеспечивающих в дальнейшем достаточность и равномерность уплотнения и натяжения небной занавески [39]. Для лечения больных РП и СОАС С. А. Карпищенко и соавт. (2014) осуществляли ЛУПП с применением излучения длиной волны 0,8–1,06 мкм, генерируемое светодиодным лазером. Выполнение операции, течение послеоперационного периода и оценка эффективности лечения у больных РП и СОАС в целом были аналогичными операции с излучением Nd:YAG-лазера [40].

Компания Fotona для лечения больных РП с СОАС предложила использовать излучение длиной волны 2940 нм, генерируемое установкой, созданной на основе эрбиевого алюмоиттриевого гранатового (erbium-doped yttrium aluminum garnet –Er:YAG) лазера и запатентовала метод лечения больных с РП NightLase (2011). Для достижения эффекта точечной коагуляции на поверхность ткани оказывали воздействие от 7 до 15 тысяч импульсов излучения за один сеанс. Для достижения стойкого лечебного эффекта точечной лазерной коагуляции импульсным излучением Er:YAG-лазера необходимо многократно, с интервалом от двух до шести недель, подвергать излучению ткани МН, передних и задних небных дужек, небных миндалин и боковых поверхностей небного язычка. Несомненным преимуществом данного метода являлось отсутствие необходимости проводить предварительную анестезию тканей, на которые будет оказано лазерное воздействие и легкая переносимость больными данного вмешательства. К недостаткам метода можно отнести длительность лечения, обусловленную необходимостью проведения не менее трех сеансов лазерного воздействия с интервалами между ними от 15 до 45 дней [41]. Вместе с тем излучение неодимового, эрбиевого и полупроводникового (ПП) лазеров от источника до поверхности, на которую планируется осуществлять воздействие, транспортируется по стекловолоконному световоду. При этом закономерно происходит потеря мощности излучения. На выходе из световода излучение становится расфокусированным, что существенно снижает плотность поглощенной тканями энергии и требует увеличения времени воздействия для достижения коагуляции каждого конкретного участка ткани. Это существенно затрудняет рациональный выбор параметров используемого ЛИ которые и определяют конечный результат данного хирургического вмешательства.

Одновременно с поиском новых методов ЛУПП на основе использования ЛИ, генерируемого твердотельными и ПП лазерными установками, продолжался и поиск совершенствования методов ЛУПП с применением излучения СО₂-лазера. В 2019 г. Camacho M. и соавт. предложили свой вариант ЛУПП. Излучением СО₂-лазера они удаляли небольшой фрагмент слизистой оболочки нижнего края МН, сохраняя при этом язычок, который фиксирован к оставшейся части неба, после чего осуществляли двустороннюю тонзиллэктомию, сшивая передние и задние небные дужки (небно-язычную и небно-глоточную мышцы). После операции у больных заметно повышалась ригидность небной занавески, что способствовало уменьшению интенсивности храпа вплоть до полного его прекращения [42]. В 2021 г. В. Б. Князьков и соавт. предложили новый оригинальный метод лазерной скульптурной увулопалатопластики (увулопалатофарингопластики) (ЛСУПП, ЛСУПФП) с применением излучения СО₂-лазера (Патент РФ на изобретение № 2760295 от 12.04.2021 г.). Предварительное изучение результатов его клинического применения показало безопасность предлагаемого метода хирургического вмешательства на МН и достаточно высокую эффективность у больных РП даже при тяжелой степени СОАС [43].

ВЫВОДЫ

1. Несмотря на рекомендации AASM и тенденцию к ограничению применения хирургических, в том числе и лазерных, операций, направленных на избавление больных РП от ночного храпа, методы ЛУПП постепенно приобретают все большое число сторонников. При этом продолжается не только совершенствование техники выполнения операции, но и поиск оптимального во всех отношениях ЛИ и аппаратов, его генерирующих.
2. Большинство хирургов, продолжающих практику выполнения ЛУПП, наибольшее предпочтение отдают использованию СО₂-лазера длиной волны 10,6 мкм. При этом наиболее рациональным следует признать предложение Remacl M. и соавт., которые использовали углекислотное излучение, генерируемое моделью СО₂-лазера Sharplan в постоянном или импульсном режимах, а также в режиме SP, обеспечивающем максимально щадящее воздействие на оперируемые ткани небной занавески. Однако, несмотря на очевидные преимущества использования именно этой опции установки Sharplan, данное предложение в силу различных объективных, но чаще субъективных обстоятельств крайне медленно находит сторонников.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Изучение причин различного рода операционных неудач, транс- и послеоперационных осложнений, развития рецидива и прочих нежелательных последствий лазерной увулопалатопластики с применением углекислотного лазерного излучения, представленных в литературе последних двадцати лет, позволяет утверждать, что основной причиной их возникновения и развития являются последствия чрезмерного механического и термического повреждения оперируемых тканей и последующее их посттравматическое воспаление. При этом травма, наносимая в процессе лазерного хирургического вмешательства, как правило, обусловлена нерациональным выбором параметров используемого лазерного излучения, совокупность которых в итоге определяет адекватность локального высокоэнергетического лазерного воздействия на оперируемую ткань.