Эндовазальные методы лечения варикозной болезни нижних конечностей. Обзор литературы

Варикозная болезнь нижних конечностей (ВБНК) является самым распространенным заболеванием сосудистой системы и оказывает негативное влияние на качество жизни пациентов [1]. После проведенного лечения отмечается значительное улучшение [2–4]. За последние 15–20 лет в хирургическую практику были внедрены различные методы лечения ВБНК. Доказано, что эндовазальные методы являются экономически выгодными и безопасными, могут выполняться под местной анестезией в амбулаторных условиях [5]. В материалах Американского венозного форума и ассоциации сосудистых хирургов методы эндовазальной термической абляции (ЭТА) получили высший уровень рекомендаций в качестве первой линии лечения рефлюкса [6][7]. ЭТА стала стандартной операцией для лечения ВБНК. Клинический результат сопоставим с классической операцией [8].

В докладе Min R. J. и соавт. описывается 87 пациентов с несостоятельностью большой подкожной вены (БПВ) и хронической венозной недостаточностью (ХВН) С2 по клинико-этиологической анатомо-патофизиологической (clinical-etiological-anatomical-pathophysiological) классификации (CEAP) после эндовазальной лазерной коагуляции (ЭВЛК). Ультразвуковое исследование показало уменьшение диаметра БПВ на 73 % через 6 месяцев у 61 пациента и на 81 % через9 месяцев – у 26 пациентов. У одного пациента развилась парестезия [9]. Chang C. J. и соавт. сообщают, что у 141 пациента с поражением 244 нижних конечностей (НК) и наличием ХВН С2 по классификации СЕАР через три недели после ЭВЛК улучшение наблюдалось в 96,8 % случаев. Результаты оценивали по классификации W. Hach. Осложнениями были: локальная парестезия – у 36,5 %, экхимозы – у 23 %, ожог кожи – у 4,8 %, флебит – у 1,6 % и гематома – у 0,8 % пациентов [10]. В работе Chandler J. G. и соавт. показано, что минимально инвазивные методы (МИМ), позволяющие избежать перевязки подкожных вен (ПВ) у сафено-феморального соустья (СФС), могут способствовать возникновению повторного рефлюкса. У 8 из 97 пациентов возник рецидив ВБНК через 6 месяцев после операции. Лечение значительно уменьшило симптомы и клинический класс по классификации CEAP [11].

Эндовазальная радиочастотная абляция (ЭВРА) ПВ показала длительную эффективность лечения – до 4 лет наблюдения, с частотой реканализации 2 % [12]. По данным Min R. J. и соавт., частота рецидива после ЭВЛК составляет менее 7 % через 2 года после операции [13]. В многоцентровом проспективном клиническом исследовании Robert F. Merchant и соавт., в которое были включены 286 пациентов с последующим наблюдением в течение 2 лет, обязательным условием было наличие рефлюкса. Проведено 319 операций в объеме ЭВРА без перевязки у СФС. У 85 % пациентов отмечена облитерация просвета вены [14]. Rautio Т. и соавт. сравнили в своем клиническом исследовании два метода лечения: ЭТА и комбинированную флебэктомию (КФ) у 28 пациентов. Частота осложнений была одинаковой через 8 недель после операции [15]. Johannes E. M. Sybrandy и Cees H. A. Wittens в проспективном клиническом исследовании провели оценку ЭВРА БПВ с прямым ходом и диаметром < 12 мм у 26 пациентов. Средний показатель по шкале оценки тяжести хронических заболеваний вен (Venous Clinical Severity Score) (VCSS) до операции составил 4 балла, после – 1,26. В послеоперационном периоде у пяти пациентов была выявлена парестезия ПН, у одного – ожог кожи, у двух – реканализация БПВ, у восьми – окклюзия БПВ с сохраняющимся рефлюксом у СФС. Положительный результат ЭВРА наблюдался у 88 % пациентов [16]. Manfrini S. и соавт. в своей работе оценили клинические результаты ЭВРА у 210 пациентов с несостоятельностью клапанов БПВ, которые были разделены на две группы. В первой группе выполнили ЭВРА ПВ по всей длине, во второй – восстанавливающую операцию с помощью катетера, который вызывал подклапанное сужение, тем самым уменьшая диаметр вены. Через 6 месяцев в первой группе пациентов абляция наблюдалась в 93 % случаев. У второй группы уменьшение рефлюкса менее чем на секунду – в 60 % случаев, у 16 % пациентов данный метод вызвал тромбоз, несмотря на применение антикоагулянтной терапии (АТ) [17].

Go S. J. и соавт. в клиническом исследовании оценили результаты 24 операций в объеме ЭВЛК и пришли к выводу, что абляция является эффективным МИМ лечения ВБНК. Однако отдаленные результаты не были выдающимися: у 79,2 % выявлена облитерация ПВ, у 14 – реканализация, у 5 – рецидив ВБНК. Средний период наблюдения составил 66,1 месяца [18]. В клиническом исследовании Nathan K. Itoga и соавт. оценили частоту тромбоза глубоких вен (ГВ) после ЭВРА и ЭВЛК за период 2007–2016 гг. у 256 999 пациентов. Выполнено 433 286 операций, из которых 192 195 – ЭВРА и 241 091 – ЭВЛК. У 8203 (1,9 %) был диагностирован тромбоз ГВ через 7 дней и у 13 347 (3,1 %) – через 30 дней после операции [19]. Однако в другом источнике сообщается о редких случаях тромбоза ГВ: 0,3 % – после ЭВРА, 0,4 % – после использования диодного лазера с длиной волны 1470 нм и 0,4 % – ЭВЛК с применением диодного лазера с длиной волны 980 нм. У одного пациента развилась тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА) спустя месяц после лечения. ЭВЛК выполнялась пациентам со средним диаметром БПВ ≤ 9 мм, размером у СФС ≤ 15 мм в области, прилегающей к соединению с ГВ. ЭВРА проводилась пациентам со средним диаметром БПВ ≥ 9 мм, размером у СФС ≤ 20 мм [20]. Hernan Bauza Moreno и соавт. в проспективном клиническом исследовании с 2007 по 2014 г., которое включало 365 пациентов после ЭВРА в бассейне больших и малых ПВ с диаметром 9 ± 3,1 мм, наблюдали облитерацию в 100 % случаев, тромбоз ГВ – у 0,5 % и тромбоз, вызванный нагреванием – у 1,1 % пациентов. Период наблюдения составил 6 месяцев [21].

В работе Sylvana M. L. de Mik и соавт. использовали для оценки послеоперационных осложнений (ПО) при лечении ВБНК пятибалльную шкалу Лайкерта. Основными ПО были: аллергическая реакция, целлюлит, раневая инфекция, кровотечение, ТЭЛА, некроз кожи, артериовенозный свищ, тромбоз ГВ, лимфоцеле, термическая травма, транзиторная ишемическая атака/инсульт и гиперпигментация [22]. Имеющиеся в настоящее время данные клинических исследований свидетельствуют о том, что склеротерапия, ЭВЛК и ЭВРА так же эффективны, как и КФ для лечения ВБНК. Однако ЭВЛК и ЭВРА не являются эффективным методом лечения пациентов с непрямолинейным ходом ствола вены и наличием извитости, а при стволовой склерооблитерации риск рецидива значительно выше [23]. Mwipatavi B. P. и соавт. рассмотрели статьи и отчеты о случаях возникновения некроза мягких тканей, которые были связаны с экстравазацией и сделали вывод, что данное осложнение после выполнения пенной склеротерапии является редким, но требует агрессивного лечения. Осложнениями генерализованного и локализованного характера были: анафилактические реакции (очень редко), тромбоз ГВ (1–3 %), инсульт (0,01 %), тромбофлебит ПВ (4,4 %), некроз мягких тканей (0,2–1,2 %), отек (0,5 %), повреждение нервов (0,2 %) и пигментация (10–30 %) [24]. В многоцентровом рандомизированном клиническом исследовании участвовали 798 пациентов, которые были разделены на группы: сравнивали эхосклеротерапию (ЭСТ), ЭВЛК и КФ. Критериями включения были: возраст старше 18 лет; первичная односторонняя или двусторонняя симптоматическая ВБНК степени С2 или выше по классификации СЕАР, вовлечение БПВ и/или малой подкожной вены (МПВ) и наличие рефлюкса, превышающего 1 с при дуплексном ультразвуковом исследовании (ДУЗИ). Выявлено, что ЭСТ и ЭВЛК приводили к более быстрому восстановлению, чем КФ [25]. Применение склеротерапии в практической медицине имеет ряд ограничений и осложнений, связанных с токсичностью склерозирующих препаратов [26].

В клиническом исследовании WAVES оценили закрытие просвета ПВ с помощью цианакрилатного клея (ЦАК) без использования компрессии у 50 пациентов. Контроль лечения проводился через одну неделю, один и три месяца. Он включал ДУЗС вен НК, шкалу оценки боли и клиническую интерпретацию степени тяжести заболевания. В течение трех месяцев 66 % пациентов потребовалось дополнительное лечение [27]. Применение ЦАК на данный момент является наименее инвазивным методом лечения ВБНК. Однако, согласно имеющимся результатам, данный метод не применим для вен с большим диаметром. Только долгосрочные результаты и большая группа пролеченных пациентов дадут достоверный ответ на вопрос, выдержит ли этот метод испытание временем по сравнению с другими МИМ [28]. В проспективном многоцентровом клиническом исследовании Proebstle T. M. и соавт. была доказана эффективность лечения ВБНК ЦАК для устранения рефлюкса БПВ, облитерация достигнута у 92,9 % пациентов при 12-месячном наблюдении. Побочные эффекты: флебитическая реакция у 11,4 %, боль – у 8,6 % пациентов [29].

Тепловые методы лечения ВБНК, при которых применяется тумесцентная анестезия, хорошо переносятся пациентами. МИМ приводят к более раннему восстановлению и возращению к повседневной жизни, однако имеют ряд побочных эффектов, которых лишена ЭСТ, несмотря на возможную реканализацию. Альтернативой данным методам лечения может стать механохимическая абляция и применение ЦАК [30]. Bissacco D. и соавт. провели исследование с участием 918 пациентов (1000 НК), которые были пролечены с помощью ЦАК. Операция выполнялась пациентам с несостоятельностью клапанов БПВ (947 конечностей) и МПВ (53 конечности). Наиболее частыми ПО были: боль (4,8 %) и тромбофлебит ПВ (2,1 %). Показатели облитерации через 6, 12 и 30 месяцев составили 97,3, 96,8 и 94,1 % соответственно [31]. В сообщении Anthony Pio Dimech и соавт. приведены результаты наблюдения 2910 пациентов (3220 операций). Большинство из них имели ХВН С2 и С3 по классификации СЕАР. 1981 пациенту было проведено лечение ЦАК, 445 – ЭВРА и 484 – ЭВЛК. Срок наблюдения составил в среднем 12,3 месяца (1–36 месяцев). Показатели двухлетней облитерации: 93,7, 90,9 и 91,5 % соответственно. В группе пациентов, получавших лечение ЦАК, было меньше всего ПО. Самыми распространенными из них были гематомы, флебит и болевой синдром. Качество жизни улучшилось в равной степени во всех группах пациентов [32]. Almeida J. I. и соавт. сообщили о первом применении ЦАК у человека при несостоятельности остиального клапана БПВ. Частота облитерации просвета составила 92 % через 12 месяцев наблюдения. Из ПО наиболее часто наблюдали флебит – у 6 пациентов (15,8 %), которым потребовались нестероидные противовоспалительные препараты в течение 5–7 дней. У 8 пациентов (21,1 %) было обнаружено пролонгирование тромба в общую бедренную вену ≈ 12,6 мм, однако полная реканализация наступила без применения АТ [33].

В исследовании Kwang Hyoung Lee и соавт. зарегистрировано 68 пациентов, обязательным условием было наличие вертикально-венозного рефлюкса в бассейне БПВ более 2 с. Из них 32 пациента лечились криостриппингом (КС), а 36 – ЭВЛК. Рецидив наблюдался у 5 (7,4 %) из 68 пациентов, двое пациентов были из группы ЭВЛК, трое – из группы КС. После обследования с помощью ДУЗС наблюдался неоваскулогенез во всех случаях КС, одна реканализация и один неоваскулогенез после ЭВЛК. Средний период наблюдения составил 29,6 месяца [34]. Kwang Yong Kim и соавт. провели проспективное рандомизированное клиническое исследование, в которое было включено 84 пациента с несостоятельностью клапанов БПВ. С помощью КС обработали 131 НК. Основными ПО были: гематома (2,3 %), повреждение ПН (2,3 %), флегмона (1,5 %) и лимфорея (0,8 %) [35].

Mlosek R. K. и соавт. провели паровую абляцию (ПА) с использованием системы парового склероза вен (CERMA, Франция) 20 пациентам с несостоятельностью клапанов БПВ. Эффективность процедуры оценивали с помощью ультразвукового ангиосканирования по следующим параметрам: диаметр просвета вены, толщина стенки ПВ, рефлюкс, кровоток. ПА ПВ привела к облитерации просвета вены во всех случаях: рефлюкс или кровоток не наблюдался ни у одного пациента. Значительное уменьшение диаметра просвета ПВ и увеличение толщины стенки вены наблюдались в 100 % случаев. ПО отмечено не было [36]. В КИ Tang T. T. и соавт. проведена оценка абляции с помощью ЦАК с применением системы VenaSeal™. Выполнено 103 процедуры. У 49 (63,6 %) пациентов выявлена несостоятельность клапанов БПВ, у 16 (20,8 %) – несостоятельность клапанов БПВ с обеих сторон, у 2 (2,6 %) – несостоятельность клапанов МПВ и у 10 (13,0 %) – комбинированный односторонний рефлюкс БПВ и МПВ. У 65 (69,9 %) пациентов было заболевание С4–С6 по классификации СЕАР. Пациенты обследованы через 2 недели, 3, 6 и 12 месяцев после операции. Черезгод частота облитерации просвета БПВ и МПВ составила 91,5 % и 62,5 % соответственно. ПО были: флебит 10,8 % НК, 1 случай тромбоза ГВ. Зарегистрировано 8,7 % рецидива [37]. В работе van den Bos R. R. и соавт. приведены результаты ЭВЛК у 110 и ПА – у 117 пациентов с рефлюксом в БПВ. Через год наблюдения выявлено, что по эффективности ПА не уступает ЭВЛК при сопоставимой частоте осложнений [38]. Luebke T. и соавт. представили наиболее частые ПО МИМ лечения ВБНК (таблица) [39].

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Эндовазальные методы лечения варикозной болезни нижних конечностей обладают как положительными, так и отрицательными качествами, не являются универсальными, приводят к осложнениям и рецидивам. Невозможно выделить наиболее эффективный метод лечения. Необходимо усовершенствование существующих и поиск новых методов лечения, которые будут персонифицированы для каждого пациента.