Развитие комплексного лечения гнойно-воспалительных заболеваний кисти при использовании лазерного излучения

ВВЕДЕНИЕ

Лечение гнойно-воспалительных заболеваний кисти является одной из наиболее актуальных и сложных проблем клинической хирургии во всем мире.

Так, в Соединенных Штатах Америки и Мексике из всех пациентов, обращающихся к хирургу, до 30 % составляют больные с данной патологией. В 60 %, отмечают мексиканские ученые, нагноительный процесс возникает в результате травмы кожных покровов, 25 % составляют последствия укуса человека, 5 % – результат укуса животных и до 10 % составляют повреждения, произошедшие вследствие снижения иммунитета [1].

По результатам исследования последствий лечения пациентов с хроническими гнойными заболеваниями кисти, в Испании за последние 25 лет все чаще отмечается затяжное течение гнойного процесса, расширение спектра выявляемой микрофлоры, в т. ч. микобактерии Mycobacterium marinum, хотя лидирующие позиции по-прежнему занимает золотистый стафилококк [2].

В России и странах СНГ острые гнойно-воспалительные заболевания кисти занимают одно из первых мест среди всей гнойной патологии как по частоте встречаемости, так и по общему времени нетрудоспособности пациентов [3].

Среди всех нагноительных процессов мягких тканей и костей удельный вес этой патологии составляет от 8 до 30 %, из них до 85,5 % составляют больные в трудоспособном возрасте [4]. Несмотря огромные шаги в лечении гнойной патологии кисти многие врачи отмечают тенденцию к возрастанию количества глубоких форм панариция и тяжелых форм флегмон, быстрое прогрессирование воспаления поверхностных форм панариция [3].

Гнойная инфекция данной области особенно трудно поддается лечению в связи с анатомическими особенностями, а формирование рубцов на кисти приводит к существенным ограничениям в быту и трудовом процессе.

Не только медицинское, но и социально-экономическое значение обусловлено необходимостью в квалифицированной медицинской помощи, а также большим сроком временной, а зачастую и постоянной, нетрудоспособности.

Разнообразие проявлений патологического процесса при флегмоне кисти, панариции, остеомиелите, пандактилите связано со сложностью анатомических структур данной области, что требует взвешенного индивидуального подхода в зависимости от конкретных клинико-диагностических признаков. Российскими и зарубежными авторами предложено большое количество различных оперативных доступов, способов ведения послеоперационных ран при гнойно-воспалительных заболеваниях кисти.

В послеоперационном периоде для лечения гнойных ран применяются различные средства, способствующие санации раневой поверхности, стиханию воспалительного процесса и ускорению регенераторных процессов, однако существующее разнообразие методов хирургического лечения гнойных заболеваний кисти подчеркивает сложности в их выборе и необходимости снижения количества неудовлетворительных результатов, которое остается достаточно высоким.

Для решения этой проблемы предлагается различный ряд новых разработок, одной из самых перспективных стало использование высокоэнергетического лазера и фотодинамической терапии.

Использование высокоэнергетического углекислотного лазера является одним из самых перспективных методов лечения пациентов, страдающих гнойно-воспалительными заболеваниями [6]. По мнению ряда авторов, это направление является ведущим направлением, которое требует тщательного изучения и дальнейшего развития. Однако недостаточно изученными остаются вопросы воздействия лазерного излучения на костные структуры.

Также достаточно интересным и перспективным методом лечения является фотодинамическая терапия (ФДТ). К настоящему моменту разработана и широко применяется методика использования ФДТ для лечения гнойных ран мягких тканей, однако в доступной русскоязычной и иностранной литературе не встречается упоминания о применении ФДТ при гнойных заболеваниях кисти, в связи с чем представляет определенный интерес анализ литературных данных о воздействии полупроводниковых лазеров на раны в области кисти.

Очевидно, что дифференцированные лечебно-диагностические алгоритмы, основанные на выборе способов хирургического лечения в связке с последующей послеоперационной фотодинамической терапией и восстановительным лечением, позволят улучшить непосредственные и отдаленные результаты лечения (что имеет крайне высокую значимость, учитывая функции кисти).

РАЗВИТИЕ ГНОЙНОЙ ХИРУРГИИ КИСТИ

Гнойные заболевания кисти на протяжении многих лет занимали особое место в медицинской практике. Хирургическое лечение этой патологии имеет собственную историю и претерпело за последние столетия серьезные изменения.

До начала XX столетия первостепенной задачей при лечении гнойных заболеваний кисти было предупреждение распространения инфекции. Для спасения жизни больного выполняли ампутацию или вскрывали гнойный очаг разрезом без учета анатомических и физиологических особенностей кисти, что приводило к инвалидизирующим рубцам, нарушающим функции кисти [7].

Основоположником отечественной гнойной хирургии кисти принято считать русского хирурга В.Ф. Войно-Ясенецкого, который настаивал на «устранении напряжения тканей», считая, что «все пути распространения нагноения и все затеки должны систематически быть прослежены строго анатомическими разрезами» [8].

Огромный шаг вперед сделала гнойная хирургия кисти в период между двумя мировыми войнами, когда были проанализированы и объединены главные ее принципы, были открыты пути распространения инфекции на кисти, демонстрирующие необходимость вскрытия не только первичного очага, но и затеков [3][5][9].

Эволюция хирургии кисти проходила и в годы Великой Отечественной войны, и в послевоенный период – ампутация кисти составила всего 0,7 % из всех причин инвалидности того времени. В эту эпоху огромный вклад в хирургию кисти сделали советские хирурги, в частности Е.В. Усольцева, разработавшая способы «комплексного функционального лечения», что значительно повлияло на результаты функционального лечения хирургических заболеваний кисти [9].

В дальнейшем отечественные хирурги не оставляли попыток улучшить результаты лечения пациентов, изобретая и модифицируя различные способы оперативного лечения, послеоперационного ведения таких пациентов, привнося огромный научный и практический вклад в мировую кистевую хирургию.

ЭТИОЛОГИЯ ГНОЙНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ КИСТИ

Частота острых гнойных заболеваний пальцев кисти среди лиц различного пола и возраста неодинакова. По данным В.А. Попова, В.В. Воробьева [10], они наблюдались у 62–71 % мужчин и у 26,9–38 % женщин. Большинство острых гнойных заболеваний кисти приходится на средний возраст. А.В. Мелешечич и С.А. Павлович [11] в 79,6 % случаев отмечали развитие панариция в 16–40 лет, из них 34,9 % случаев приходилось на возраст 21–30 лет. Аналогичные сведения о возрастном распределении больных приводят и другие авторы [12][13][14].

Гнойные заболевания пальцев и кисти имеют широкий спектр причин возникновения, однако среди них выделяют инфекционную, механическую и сосудистую теорию. Однако, без сомнения, каждый индивидуальный случай следует рассматривать как преобладающее воздействие одного из факторов, а влияние других патогенетических причин формирует индивидуальную картину заболевания. По мнению большинства авторов [15][16 и др.], в качестве пускового механизма вначале всегда присутствует травма кожи кисти, бактериальное загрязнение и инфицирование очага повреждения бактериальной флорой. Нередко флора многокомпонентна, но присутствует высоковирулентный, преобладающий возбудитель. Многие ученые отводят ведущую роль в развитии гнойного очага стафилококку (S. aureus, S. epidermidis). Сравнительное изучение микрофлоры гнойных ран за 30 лет (1969–1999 гг.), проведенное V.V. Madrid, R.L. Herrera, подтверждает, что золотистый стафилококк является одним из важнейших возбудителей инфекций [18]. Исследования других авторов также подтверждают, что стафилококк чаще всего высеивается в монокультуре – от 50,0 до 93,0 % случаев [5][14][19]. Грамотрицательная флора представлена, главным образом, синегнойной палочкой (Pseudomonas aeruginosa), протеем (Proteus vulgaris и mirabilis) и кишечной палочкой (Escherichia coli), выявляемой значительно реже [19].

По данным исследователей, большинство инфекций являются смешанными – аэробно-анаэробными [19][20]. По результатам работ С.И. Пыляевой, J.C. Goldstein-Ellie, возросшая роль грамотрицательной флоры и аэробно-анаэробных ассоциаций обусловлена улучшением лабораторных возможностей [21][22].

КЛАССИФИКАЦИЯ ГНОЙНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ КИСТИ

Существует огромное количество классификаций гнойных заболеваний кисти, различающихся между собой незначительно. Однако в настоящее время общепринятой является отечественная классификация Г.П. Зайцева [11], разработанная в 1938 г. и несколько усовершенствованная кафедрой А.П. Чадаева [5][14][18], которая подразделяет панариций согласно анатомической локализации гнойника, что обуславливает тактику лечения и дальнейшие прогнозы восстановления функции и используется во многих странах мира:

• Поверхностные формы панариция.

1. Кожный панариций.
2. Паронихия.
3. Подногтевой панариций.
4. Подкожный панариций.
5. Фурункул (карбункул) тыла пальца.

• Глубокие формы панариция.

1. Костный панариций.
2. Сухожильный панариций.
3. Суставной панариций.
4. Костно-суставной панариций.
5. Пандактилит.

Согласно данной классификации, флегмоны кисти подразделяются на виды также согласно анатомическим особенностям клетчаточных пространств кисти:

1. Межпальцевая (комиссуральная) флегмона.
2. Флегмона области тенара.
3. Флегмона области гипотенара.
4. Надапоневротическая флегмона срединного ладонного пространства.
5. Подапоневротическая флегмона срединного ладонного пространства (поверхностная и глубокая).
6. Флегмона тыла кисти.
7. Перекрестная (U-образная) флегмона кисти с поражением пространства Пирогова – Парона.

Однако классические флегмоны с поражением изолированно только одного клетчаточного пространства встречаются редко. В своих работах М.С. Алексеев в 59 % случаев наблюдал одновременное поражение нескольких клетчаточных пространств кисти или же комбинацию флегмоны кисти с той или иной формой панариция или гнойной патологией пястно-фалангового сустава. В своей научной работе [4] он выделил еще два вида флегмон кисти: сочетанные и комбинированные.

ТЕХНИКА ОПЕРАЦИЙ НА КИСТИ

Вскрытие панариция – важная операция, требующая взвешенного и рационального подхода, так как чрезмерно большой разрез на пальцах кисти может стать причиной рубцовых контрактур, ограничивающих функцию пальца. Оперативный доступ при любом гнойном процессе должен обеспечивать снятие напряжения тканей, удаление гноя и проведение радикальной некрэктомии [3][4][5].

Объем некрэктомии при операциях при панарициях отличается в зависимости от тяжести поражения. Так, при поверхностных формах некрэктомия выполняется максимально щадящими методами, хирурги стараются минимально травмировать сухожилия и суставные капсулы, крайне внимательно относятся к изоляции сосудисто-нервных пучков, бережно обходят надкостницу. При глубоких поражениях тканей кисти объем некрэктомии существенно расширяется, как и объем ревизии окружающих тканей, тщательно, различными методами удаляются костные секвестры, хотя при начальных формах костного панариция многие авторы некрсеквестрэктомию на кости не производят [10][11]. Однако другие авторы считают, что отсутствие некр­секвестрэктомии препятствует купированию воспалительного процесса и может привести к вторичному секвестрированию [12][13][14].

Оперативные доступы для лечения флегмон кисти отличаются широким разнообразием и зависят от локализации и типа флегмоны. Рассечение тканей – это начальный и незаменимый этап лечения, после которого гнойный очаг должен иссекаться по типу первичной хирургической обработки, кроме того, оперативный доступ должен обеспечивать возможность выполнения некрэктомии [3][5][7]. Несмотря на многообразие оперативных доступов, большинство авторов признают, что полноценное удаление некротических тканей в гнойном очаге является главным условием успешного хирургического лечения панариция и флегмон кисти.

С 1980 г. принято считать порочной практику дренирования гнойных ран марлевыми тампонами, резиновыми выпускниками из перчаточной резины. Заслуга усовершенствования лечения гнойно-воспалительных заболеваний кисти принадлежит отечественным ученым. Впервые глухой шов раны успешно применен Г.П. Зайцевым [11] при костном панариции. Преимуществами глухого шва раны многие авторы считают сокращение сроков лечения в 2–3 раза, упрощение ведения послеоперационного периода, сведение к минимуму числа ампутаций, улучшение функциональных результатов лечения [7][12][21]. Позже А.П. Чадаев предложил использовать полихлорвиниловые трубки для создания адекватного оттока экссудата из раны и санации ее растворами антисептиков. Огромный вклад в усовершенствование дренажно-промывных систем внес М.С. Алексеев, описавший в своей работе различные системы из трубок, позволяющие обеспечить максимальный отток и доступ для струйного введения антисептика [4]. В англоязычных источниках опыта применения ушивания ран кисти при острых гнойных заболеваниях, как и понятия «дренажно-промывная система», мы не встретили. Однако зарубежные ученые широко используют методы открытого ведения послеоперационных ран с использованием различных вспомогательных методик (плазмотерапия, ведение ран в условиях жидкой среды, криотерапия, вакуумная терапия и др.) [1][2][19][23 и др.]

ПРИМЕНЕНИЕ ВЫСОКОЭНЕРГЕТИЧЕСКОГО УГЛЕКИСЛОТНОГО ЛАЗЕРА В ХИРУРГИЧЕСКОМ ЛЕЧЕНИИ ГНОЙНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ МЯГКИХ ТКАНЕЙ

Среди многочисленных хирургических приемов, предложенных для некрэктомии с последующим наложением швов, одним из наиболее эффективных оказалось использование углекислого лазера [25]. Впервые лазерное излучение использовано для некрэктомии, удаления раневого детрита, воздействия на микро­флору раневой поверхности в конце 1970-х годов [3][6]. Основным преимуществом высокоэнергетического лазерного излучения, применяемого для очищения ран от гнойных некротических масс, является деконтаминация раневой поверхности, образование биологической пленки (барьера), препятствующей проникновению микроорганизмов вглубь подлежащих тканей [26, 27].

Изучая действие лазерного излучения на биологические ткани, авторами установлено, что лазерный луч высокой мощности может быть использован в хирургии в качестве «светового» скальпеля. В точке соприкосновения сфокусированного лазерного луча с биологической тканью создается высокая температура, достигающая нескольких сот градусов. В результате такой концентрации тепловой энергии происходит мгновенное вскипание и испарение тканевых структур, что обеспечивает бесконтактное рассечение тканей [28]. Лазерный луч обладает фотокоагулирующими свойствами и стерилизующим действием на ткани. Вследствие этого рассечение тканей осуществляется бескровно, а поверхность разреза остается абсолютно стерильной. При использовании углекислотного лазера в лечении больных с гнойно-воспалительными заболеваниями и гнойными ранами мягких тканей воздействие на ткани происходит без механического контакта путем испарения некротических тканей с одновременным гемостазом и стерилизацией раневой поверхности [29][30]. В процессе такой некрэктомии вместе с некротическим субстратом происходит удаление из раны и содержащейся в ней микрофлоры, что снижает уровень микробной обсемененности раны [31].

О стерилизующем эффекте углекислотного лазера на поверхность гнойных ран указывают в своих работах и другие авторы [31][32].

Б.М. Хромов [30] считает, что при действии лазеров на биологические ткани возникают характерные изменения морфологических структур, в которых можно выделить следующие зоны: 1) зона поверхностного коагуляционного некроза, 2) зона геморрагического отека, 3) зона дистрофических изменений клеток. Автором отмечен хороший гемостатический эффект лазерного излучения, однако коагуляции подвергаются лишь сосуды диаметром до 2 мм. Более крупные сосуды нуждались в дополнительной перевязке, так как лазерное излучение в этих случаях экранировалось кровью, поступающей в рану из пересеченного сосуда, вследствие чего в этих случаях гемостаз недостаточный.

O.K. Скобелкин, Е.И. Брехов [6][31] использовали в своей работе методику активного хирургического лечения гнойных ран с применением углекислотного лазера на высоте фазы экссудативного воспаления. Гнойный очаг вскрывали обычным скальпелем, далее выполняли некрэктомию углекислотным лазером высокой мощности, после чего накладывали первичный шов в сочетании с дренированием и длительной активной санацией антисептиками в послеоперационном периоде.

В.М. Чегин и соавт. [32] считают, что наиболее благоприятным окончанием операции является наложение первичных швов с обязательным дренированием и промыванием ран в течение 4–5 суток. При открытом ведении ран после лазерного воздействия рекомендуют уделить повышенное внимание профилактике вторичного инфицирования.

В гнойной хирургии разработаны различные методики использования высокоэнергетических лазеров. Так, Ю.В. Стручков и соавт. [33] предлагают вскрывать гнойный очаг сфокусированным лучом, а далее проводить обработку раны расфокусированным лучом. Таким образом, при воздействии СО₂-лазера снижаются некоторые патогенные свойства микрофлоры, в частности отмечается снижение резистентности к антибактериальным препаратам и антисептикам.

В лечении гнойников небольших размеров (фурункул, карбункул, нагноившийся эпителиальный копчиковый ход и др.), гнойных артритов СО₂-лазер может быть использован в качестве скальпеля, позволяя создать щадящий доступ или иссечь очаг в пределах здоровых тканей [34][35] и завершить операцию наложением глухого шва.

Ряд авторов сообщает о применении углекислотного лазера в лечении хронического остеомиелита [35]. Воздействие на секвестрированный участок костной ткани лучом лазера приводило к полноценной его санации, что позволяло выполнить наложение первичного шва, сочетая его с дренированием и промыванием раны. Данная методика позволила в большинстве случаев добиться первичного заживления ран, а, следовательно, сократить сроки лечения.

Кроме того, воздействие лазерного излучения на ткани раны позволяет избежать формирования плотных рубцов, келоидной ткани [36], что нашло отражение в работах не только отечественных хирургов, но и зарубежных [35][37]. Приведенные сведения об использовании «светового» скальпеля в различных областях гнойной хирургии свидетельствуют о широких возможностях и несомненной перспективности данного метода лечения также и в хирургии гнойных заболеваний кисти.

Однако зачастую закрытие раневого дефекта по ряду причин невозможно. В таких случаях становится актуальным поиск новых способов ведения открытых ран.

ФОТОДИНАМИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ В ЛЕЧЕНИИ ГНОЙНЫХ РАН

В настоящее время во всем мире интенсивно развивается новая медицинская технология – фотодинамическая терапия (ФДТ).

Термин фотодинамическая реакция был введен H. von Tappeiner в 1904 г. для описания специфической фотохимической реакции, которая приводит к гибели биологических систем в присутствии света, красителя, поглощающего световое излучение, и кислорода [39].

Основной механизм действия ФДТ заключается в том, что при взаимодействии фотосенсибилизатора и кванта света через каскад фотохимических реакций образуются активные формы кислорода, которые, повреждая мембрану клетки и ее внутренние структуры, приводят к гибели клеток. ФДТ первоначально разрабатывалась как метод лечения злокачественных новообразований, но она также эффективна и при гнойной патологии [40][41].

Фотодинамическая терапия – перспективный и патогенетически обоснованный метод лечения гнойных заболеваний, которые объединены некрэктомией как единым принципом лечения. Морфологические исследования продемонстрировали, что при лечении гнойных ран с использованием ФДТ очищение ран от фибринозно-гнойного экссудата и элементов термического струпа происходит наиболее полно и быстро, что связано со стерилизацией раны, ослаблением нарушений в микроциркуляторном русле и стимуляцией репаративных процессов [42]. Это создает условия, способствующие более раннему и активному формированию грануляционной ткани [43].

Среди эффектов ФДТ можно выделить бактерицидное и бактериостатическое ее воздействие на рану [41][44]. В результате гибели бактериальных клеток снижается количество продуктов жизнедеятельности бактерий, вследствие чего уменьшаются некротические очаги и количество гнойного отделяемого, после чего активизируется фагоцитоз, что влияет на ускоренное очищение раны, улучшается местная микроциркуляция, и усиливаются последовательные репаративные процессы: макрофагальная реакция, синтез коллагена, рубцевание и эпителизация, секреция цитокинов и факторов роста [44][45][46][47].

Опыт отечественных и зарубежных ученых демонстрирует существенные преимущества фотодинамической терапии: отсутствие повреждений здоровой ткани, низкий уровень болевого синдрома, отсутствие риска развития кровотечения, возможность комбинированного применения с другими методами лечения, при необходимости существует возможность выполнения повторных сеансов без существенного риска развития осложнений [47]. Отдельного внимания заслуживает доказанный противовирусный эффект ФДТ – в работах отечественных ученых отмечается, что в 94–98 % случаев после сеанса происходит полная эрадикация вируса папилломы человека.

П.И. Толстых в своих работах отмечает, что эффективность ФДТ не зависит от спектра чувствительности патогенных микроорганизмов к антибиотикам. Она оказалась губительной даже для антибиотикорезистентных штаммов золотистого стафилококка, кишечной и синегнойной палочек и других микроорганизмов [48][49][50]. У патогенных микроорганизмов не появляется устойчивости к ФДТ [51][52][53][54]. Повреждающее действие ФДТ на микроорганизмы вызывается синглентным кислородом и свободными радикалами. Именно поэтому развитие резистентности к губительному действию ФДТ на микроорганизмы маловероятно [53]. При этом фотодинамическое повреждение носит локальный характер, а бактерицидный эффект лимитируется зоной лазерного облучения сенсибилизированных тканей, это позволяет избежать при местной ФДТ побочного эффекта, наблюдаемого при применении антибиотиков и антисептиков для лечения хирургической инфекции [52].

При ФДТ с аппликационным применением фотосенсибилизатора развития некроза не происходит, поэтому вероятность глубокого повреждения тканей раны, а, следовательно, и функционально-значимых структур двигательного аппарата кисти, отсутствует [47].

Считается, что оптимальный фотосенсибилизатор должен быстро выводиться из организма пациентов, иметь высокое поглощение в инфракрасном диапазоне спектра (700–900 нм), однородный химический состав и высокую селективность накопления в патологических тканях. Препарат также не должен быть фототоксичным в терапевтических дозах [53][54][55].

В последние годы количество работ по изучению фотодинамического эффекта на гнойные раны существенно возросло, существенно расширился спектр фотосенсибилизаторов [56], появились их различные формы (как для местного применения, так и для внутривенного введения), изучаются новые длины волн лазерных аппаратов для проведения фотодинамической терапии [57][58][59], что указывает на определенную перспективность применения этой технологии в гнойной хирургии кисти.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Техника лечения гнойных заболеваний пальцев и кисти на протяжении многих лет претерпевала множество изменений. В настоящее время достигнуты определенные успехи по применению углекислотного лазера и фотодинамической терапии в гнойной хирургии. Однако ранее ФДТ не применялась в комплексном лечении гнойных заболеваний кисти. Также отсутствует единая тактика оперативного лечения гнойных заболеваний пальцев кисти с применением углекислотного лазера. Это составляет определенный интерес для дальнейшего развития этого направления с целью улучшения результатов лечения пациентов с этой непростой проблемой.