Неврологические проявления постковидного синдрома и возможности реабилитации

АКТУАЛЬНОСТЬ

Понимание патогенеза COVID-19 постоянно расширяется. Временные руководства Минздрава России описали полиморфизм проявлений данной инфекции в остром периоде заболевания. Совершенно очевидно, что наряду с поражением бронхолегочной, данная инфекция поражает нервную и сердечно-сосудистую систему, являясь причиной многих осложнений данного заболевания. Неврологические осложнения COVID-19 встречаются примерно у половины госпитализированных пациентов [8][9][12]. У тяжелобольных пациентов доля неврологических осложнений выше, чем у пациентов с менее тяжелыми формами [10]. В Международную классификацию болезней десятого пересмотра (МКБ-10) внесены изменения, связанные с COVID-19. Код U09.9 позволяет связывать состояние пациента с ранее перенесенным заболеванием COVID-19 – состояние после COVID-19. Постковидный синдром (post-COVID-19 syndrome), также известный как Long COVID – последствия коронавирусной инфекции (COVID-19), при которой до 20 % людей, перенесших коронавирусную инфекцию, страдают от долгосрочных симптомов, длящихся до 12 недель, а в 2,3 % случаев – дольше.

Однако остаются недостаточно уточненными неврологические расстройства в исходе перенесенной COVID-19 инфекции и тяжесть этих проявлений. От этих знаний зависит разработка индивидуальных программ реабилитации в зависимости от уровня поражения и характера реабилитационного потенциала пациентов. Если подходы медицинской реабилитации в ангионеврологии давно изучены и структурированы [1][2][5][6][7], то сосудистые осложнения, вызванные COVID-19, требуют разработки новых подходов и методик в реабилитации, значит и расширения арсенала лечебных факторов. Место физических методов лечения – прежде всего кинезотерапии и аппаратной физиотерапии с использованием преформированных физических факторов – постоянно расширяется. Одним из направлений повышения эффективности реабилитации является применение новых технологий, в том числе лазерной терапии – перспективного и бурно развивающегося метода лечения, благодаря его уникальной эффективности и универсальности достигаемых эффектов. Еще в 1990-х годах В.В. Скупченко и Т.Г. Маховская (1993) убедительно показали целесообразность применения лазерных методов лечения в неврологии [3][4], которые на современном этапе активно включаются в программы реабилитации сосудистых заболеваний. Исследование механизмов действия лазерных методов лечения, нахождение оптимальных режимов сочетания лазерной терапии в соответствии с клиническим полиморфизмом проявлений COVID-19 с последующим включением их в комплексную программу реабилитации, оценка ее результатов с учетом современных методических подходов являются актуальными задачами клинической нейрореабилитации и физиотерапии на современном этапе.

Цель исследования: изучение клинических особенностей и неврологической симптоматики у пациентов, перенесших COVID-19.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ

На базе диагностического центра ФГБОУ ВО «Тверской ГМУ» Минздрава России обследовано 50 больных, перенесших COVID-19 легкой и средней степени тяжести в исходе заболевания 36,3 ± 1,9 дня. Средний возраст больных составил 49,4 ± 4,7 года.

В группе исследования было 34 женщины, 16 мужчин.

Среди пациентов, перенесших COVID-19, только 26 (52 %) имели подтверждение наличия заболевания, полученное методом ПЦР-исследования мазков носоглотки, 16 (31 %) пациентам было проведено КТ-исследование грудной клетки с подтверждением поражения легочной ткани от 10 до 50 %, 9 (17 %) больных имели признаки перенесенной инфекции без верификации методом ПЦР или КТ грудной клетки. После сбора анамнеза пациентов, обратившихся амбулаторно по поводу последствий ковида, стало известно, что 6 (12 %) проходили стационарное лечение COVID-19, 44 (88 %) – получали лечение амбулаторно. Подтверждение качественного или количественного уровня IgM или IgG антител к COVID-19 спустя 30 дней от перенесенной инфекции получено только у 37 (74 %) больных.

С целью определения уровня тревожности пациентам предлагалось пройти тест по «Шкале оценки реактивной (ситуативной) и личностной тревожности», разработанный Ч.Д. Спилбергером и адаптированный Ю.Л. Ханиным [5][6]. Эта методика является надежным информативным способом самооценки уровня тревожности в данный момент (оценивается реактивная тревожность как состояние, и личностная тревожность – как устойчивая характеристика человека). Шкала оценки состоит из двух частей, в которых раздельно оцениваются реактивная и личностная тревожности.

Нарушения высших корковых функций при различных хронических заболеваниях имеют определенное значение в экспертно-психологической практике. В связи с этим были применены методики, позволяющие выявить когнитивные расстройства и их степень выраженности. Одним из самых простых и высокоинформативных тестов на определение когнитивных нарушений является Монреальская шкала оценки когнитивных функций (Montreal Cognitive Assessment – МoСА) [6], которая оценивает скорость мыслительных функций и может применяться для выявления умеренных когнитивных нарушений.

Для оценки качества жизни использовалась визуально-аналоговая шкала ВАШ [7].

Статистическая обработка результатов исследования осуществлялась методом вариационной статистики и корреляционного анализа с помощью пакета программ Microsoft Excel 7.0.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ

За истекший год активной борьбы всего населения земного шара с коронавирусной инфекцией достаточно изучен основной набор симптомов заболевания. У 80 % пациентов оно протекает в легкой форме, наиболее тяжелые формы развивались у пациентов пожилого возраста (60 лет и старше). У заболевших пациентов часто отмечаются такие сопутствующие заболевания, как сахарный диабет (в 20 %), артериальная гипертензия (в 15 %), другие сердечно-сосудистые заболевания (15 %). Однако остаются недостаточно изученными неврологические расстройства в исходе перенесенной COVID-19 инфекции и тяжесть этих проявлений.

Все пациенты COVID-19, принявшие участие в исследовании, подвергались тщательному общеклиническому и неврологическому обследованию. У 16 (32 %) больных, перенесших COVID-19, которым проведено МРТ-сканирование головного мозга, были обнаружены единичные очаги вещества головного мозга дистрофического характера, признаки смешанной гидроцефалии, зоны лейкоареоза.

В клиническом анализе крови у большинства (81 %) пациентов сохранялись повышенная СОЭ, тромбоцитоз, незначительный лейкоцитоз; в биохимическом анализе крови – повышение трансаминаз (АСТ, АЛТ) разной степени выраженности (у 38 %), гипергликемия (у 24 %), гиперкреатинемия (у 14 %), повышение содержания СРБ (у 54 %).

Субъективное обследование позволило выявить наличие жалоб разной степени выраженности у всех пациентов.

Как видно из таблицы 1, основные жалобы больных, перенесших COVID-19, имели характер не только церебральных, но и кардиальных и общесоматических.

Среди неврологических расстройств основными жалобами были застойные головные боли, сопровождающиеся чувством давления на глазные яблоки, головокружение, цервикоалгия, что может быть связано с тем, что вирус, действуя на рецепторы, которые участвуют в регулировании кровяного давления, вызывает брадикининовый шторм. Сосуды расширяются и становятся более проницаемы, плазма накапливается в тканях, вызывая отек и, действуя на ноцицепторы, вызывает боль. Также с постковидным синдромом связан синдром активации тучных клеток (mast cell activation syndrome – MCAS) – когда тучные клетки выделяют чрезмерное количество медиаторов, что приводит к хроническому воспалению [8].

Кроме того, длительно сохраняющееся снижение памяти, рассеянность, невозможность сосредоточиться, видимо, связаны с тем, что вирус, размножаясь в эндотелии сосудов, вызывает гиперкоагуляцию. Наличие микротромбов в кровяном русле выводит из строя обильно васкуляризованные органы, такие как железы внутренней секреции (щитовидная железа, надпочечники, гипофиз, гонады и др.), сердце, почки и мозг, что приводит в том числе к ишемии головного мозга [9].

Нередко длительно сохраняются чувствительные расстройства, в том числе нарушения обоняния и вкуса, полинейропатия, что, возможно, связано с тем, что вирус нейротропен, то есть, попадая в нервную систему через обонятельные рецепторы в верхней носовой раковине, может повреждать напрямую структуры головного мозга, такие как лимбическая система, гипоталамус [10], мозжечок и другие.

Среди кардиальных жалоб чаще всего встречались артериальная гипертензия и сердцебиение, реже – одышка и гипотензия. Повреждения n. vagus вызывают большое разнообразие симптомов, а также определяют их волнообразный характер. Это нарушение связано с разбалансировкой парасимпатической и симпатической систем – отсюда проблемы с частотой сердечных сокращений, ортостатическая тахикардия, проблемы со сном, подобие панических атак, а также тревожные расстройства [11].

Среди общесоматических жалоб наиболее часто выявлялись раздражительность, снижение настроения и общая слабость, что связано с тем, что нарушение гемостаза вызывает также изменения уровня циркулирующего серотонина, что в свою очередь вызывает мучительные мигрени, глубокие депрессивные состояния. Кроме того, вклад в патогенез осложнений заболевания вносит антифосфолипидный синдром – это обусловлено тем, что вирус, размножаясь во многих тканях и органах, использует для своей оболочки фосфолипиды организма хозяина, которые, соединяясь с белками поверхности (капсида) вируса, представляют из себя цель для антител. Не исключено, что антитела могут помогать вирусу проникать в иммунные клетки по принципу антитело-зависимого усиления инфекции (antibody-dependent enhancement – ADE) [12].

В неврологическом статусе определялись чаще синдром внутричерепной гипертензии, вестибулокоординаторные, интеллектуально-мнестические и реже чувствительные, двигательные нарушения.

Для изучения характера и выраженности психоэмоциональных расстройств. больным предлагалось пройти тест по «Шкале оценки реактивной (ситуативной) и личностной тревожности», разработанный Ч.Д. Спилбергером и адаптированный Ю.Л. Ханиным.

Наблюдается тенденция к выраженной как личностной (51,7 ± 2,1), так и реактивной (47,1 ± 1,9) тревожности.

Всем пациентам проведено нейропсихологическое исследование по изучению характера и выраженности когнитивных нарушений по шкале МоСА. Уровень снижения интеллектуальных способностей составил 23,8 ± 0,9 балла, что соответствовало пограничным значениям между легкими и когнитивными нарушениями.

При оценке уровня удовлетворенности своим состоянием по шкале ВАШ его уровень в среднем составил 42 %.

Таким образом, нейросоматический статус больных, перенесших COVID-19, выглядел следующим образом: среди клинических проявлений заболевания регистрировались жалобы не только церебрального, но и кардиального и общесоматического характера, которые сочетались с выраженной как личностной, так и реактивной тревожностью и умеренными когнитивными нарушениями и низким уровнем удовлетворенности своим состоянием.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Проведенное исследование показало, что у больных, перенесших COVID-19, среди клинических проявлений заболевания регистрировались жалобы не только церебрального, но и кардиального и общесоматического характера. Среди основных неврологических проявлений больных, перенесших COVID-19, чаще определялись синдром внутричерепной гипертензии, вестибулокоординаторные, интеллектуально-мнестические и реже чувствительные и двигательные нарушения. В профиле психоэмоциональных расстройств больных, перенесших COVID-19, выраженная личностная и реактивная тревожность сочеталась с умеренными когнитивными нарушениями и низким уровнем удовлетворенности своим состоянием.

В связи с мозаичностью выявленных нарушений как церебрального, так и общесоматического характера, в комплексной терапии больных, перенесших COVID-19, требуется назначение не только лекарственного лечения, но и немедикаментозной реабилитации больных. Выявленная мультифакторная симптоматика больных с последствиями ковида, в основе которой, по-видимому, лежит аутоиммунное воспаление, приводящее к гиперкоагуляции и формированию антифосфолипидного синдрома, а также множества сосудистых осложнений, требует разработки индивидуальных программ реабилитации больных, позволяющих оказывать воздействие на нарушения микроциркуляции органов и тканей, в том числе включая возможности комбинированного применения лазерных методов лечения, эффективно применяемых в комплексном лечении больных с ишемическим инсультом.