Несмотря на модернизацию методов лечения коронарной недостаточности, внедрение высокотехнологичных инвазивных и хирургических способов терапии, применение современных методов профилактики, ишемическая болезнь сердца (ИБС) продолжает занимать первое место в структуре причин смертности. Этот факт определяет необходимость совершенствования способов лечения коронарной болезни сердца, и прежде всего ее наиболее часто встречающейся формы – стенокардии. Актуальность данного направления связана также с ростом числа пациентов с рефрактерной стенокардией, при которой отмечается низкая эффективность медикаментозной антиангинальной терапии и в то же время исключается возможность применения эндоваскулярной или хирургической реваскуляризации миокарда [1]. Особенно наглядно это проявляется при микроангиопатии миокарда у больных сахарным диабетом [2], заболеваемость которым неуклонно увеличивается [3]. Известно, что патогенез ИБС сложен и включает в себя многочисленные компоненты: нарушение липидного обмена, иммунное воспаление, дисфункцию эндотелия, нарушение микроциркуляции, образование атеросклеротической бляшки и ее деструкцию, изменение реологических, фибринолитических свойств крови. Очевидно, что для коррекции этого состояния необходимо многофакторное воздействие на организм. Сделать это только медикаментозными и хирургическими способами невозможно. С этих позиций оправдано использование всего арсенала средств терапии, в том числе и тех, механизм действия которых основан на общей стимуляции организма.

За последние годы лазеротерапия (ЛТ) прочно заняла свое место в лечении сердечно-сосудистых заболеваний. Лазерное излучение в красном и инфракрасном диапазоне воздействует на многие звенья патогенеза ИБС. Экспериментальными и клиническими исследованиями подтверждено его многофакторное воздействие на организм, характеризующееся ростом антикоагуляционной активности сосудистой стенки, уменьшением агрегации тромбоцитов и увеличением фибринолитической активности, улучшением состояния микроциркуляции, липидного спектра крови, оптимизацией физико-химических свойств клеточной мембраны [4–11]. Показано, что применение низкоинтенсивного лазерного излучения у больных стенокардией сопровождается улучшением гемодинамических показателей и увеличением переносимости физических нагрузок [4][8][12].

Таким образом, к настоящему времени накоплен большой материал, свидетельствующий об эффективности ЛТ при сердечно-сосудистых заболеваниях, в частности у пациентов с хронической коронарной недостаточностью. Однако отсутствие четких теоретических концепций фотобиологического воздействия инфракрасного лазерного излучения, а также недостаточность представления о механизмах формирования антиангинального эффекта при ИБС обусловили эмпирический подход к разработке методов ЛТ. Этим объясняется большая вариабельность методических рекомендаций. Практическое значение имеет уточнение времени начала клинического эффекта после курсового воздействия на организм лазерного излучения, его продолжительности и возможности сочетания с другими видами лечения, в частности с фармакологической терапией.

Цель исследования: оценка некоторых механизмов формирования антиангинального воздействия низкоинтенсивного инфракрасного лазерного излучения у пациентов со стенокардией напряжения и уточнение кинетики клинического эффекта после курса лазерной терапии.

Исследование выполнено в Тюменском кардиологическом научном центре в соответствии со стандартами надлежащей клинической практики и принципами Хельсинкской декларации и одобрено комитетом по биометрической этике Тюменского кардиологического научного центра (протокол № 18 от 20.02.2017 г.).

В исследование включено 88 больных стенокардией напряжения II–III функционального класса, мужского пола, возрастом 54,2 ± 3,7 года. Из исследования исключались пациенты сахарным диабетом, недостаточностью кровообращения II функционального класса и выше, фибрилляцией предсердий, частой экстрасистолией, бронхолегочными заболеваниями. Методом случайной выборки пациенты были разделены на две группы: основную – 63 и контрольную – 25 больных. Группы были равнозначны по возрасту, клинико-анамнестическим данным, по числу лиц с артериальной гипертензией, по тяжести коронарной недостаточности. Пациенты получали медикаментозное лечение, включающее статины, ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента, бета-адреноблокаторы, кардиомагнил, при необходимости – нитраты, диуретики. На исходном этапе всем больным проводили велоэргометрическую пробу в режиме непрерывной ступенеобразно возрастающей нагрузки после предварительной трехдневной отмены лекарственных препаратов с антиангинальным действием (за исключением гипотензивных лекарственных средств короткого действия и нитроглицерина при необходимости). Скорость педалирования – 60 об/мин. Начальная ступень – 25 Вт с последующим увеличением нагрузки каждые 5 мин на 25 Вт до достижения критериев прекращения теста [13].

Пациентам основной группы проводилась ЛТ, включающая десять ежедневных процедур с использованием аппарата «Мустанг 2000», генерирующего низкоинтенсивное лазерное излучение с длиной волны 0,89 мкм, мощностью 7 Вт и частотой генерации импульсов 80 Гц. Выполнялось накожное облучение по стабильной контактной методике воздействия в проекции клапанов аорты и легочной артерии (60 с), средней трети грудины (12 с), IV межреберье на 1 см слева от грудины (120 с), области верхушечного толчка (120 с), сосудов шеи (60 с), паравертебральной области шейного отдела позвоночника на уровне CVII-ThII (240 с). Общее время экспозиции – 12 минут. Пациентам контрольной группы проводились десятидневные курсы имитации ЛТ. Повторные велоэргометрические тесты выполнялись в основной группе в конце десятидневного курса, через 1, 3 и 6 месяцев после окончания курса ЛТ; в контрольной группе – через 1 месяц после окончания курса имитации ЛТ. Увеличение толерантности к физической нагрузке (ФН) считали в том случае, если исследуемый выполнял нагрузку, превышающую первоначальную на 25 Вт при педалировании на новой ступени не менее 3 мин. При проведении велоэргометрических проб оценивали пороговые значения показателя двойного произведения (ДП), равное произведению систолического артериального давления (АД) и частоты сердечных сокращений (ЧСС), и отражающего потребление миокардом кислорода. У пациентов, продемонстрировавших увеличение переносимости ФН при повторном исследовании, ДП определяли на уровне первоначальной (П1) и максимальной (П2) пороговых нагрузок.

Полученные результаты исследований обработаны с использованием пакета прикладных программ «Statistica 7.0». Для установления распределения переменных применяли критерий Шапиро – Уилка. Так как все показатели имели нормальное распределение, для сравнения применяли парный t-критерий Стьюдента. Полученные данные представлены средней арифметической (М) и стандартным отклонением (SD). С учетом проблемы множественных сравнений при сопоставлении исходных данных с пороговыми применяли поправку Бонферрони, различия считали статистически значимыми при двустороннем уровне значимости p ≤ 0,02.

В продолжение всего срока наблюдения у пациентов, получавших ЛТ, нежелательных эффектов не отмечено. Проведение повторных нагрузочных тестов непосредственно после окончания курса ЛТ в целом по группе не продемонстрировало изменения переносимости ФН по сравнению с исходными данными. Индивидуальные колебания толерантности к ФН были сопоставимы с результатами повторных исследований пациентов контрольной группы, что дает основание расценивать эти преходящие изменения переносимости ФН на ранних этапах ЛТ как спонтанные. Спустя 1 месяц после воздействия лазерным излучением пациенты отмечали уменьшение приступов болей в грудной клетке. При этом у 50 (79,5 %) из них установлено увеличение толерантности к ФН. В целом по группе она возросла на 25,6 Вт (+ 40,8 %, р = 0,014). При повторном исследовании через 3 месяца более высокие показатели переносимости ФН были выявлены у 52 пациентов (81,7 %). Толерантность к ФН превысила первоначальную на 22,7 Вт (+ 36,2 %, р = 0,009). Спустя 6 месяцев наблюдения положительный эффект лазерного излучения сохранялся у 39 (62 %) исследуемых. Групповые показатели переносимости нагрузок превышали исходные данные на 18,5 % (р = 0,23). Спустя 6 месяцев после курса ЛТ толерантность к ФН и пороговые значения показателя ДП у пациентов со стенокардией приблизились к первоначальным (таблица).

Представленные данные продемонстрировали, что клинический эффект обнаруживался спустя 4 недели после курса ЛТ, то есть по истечении срока, необходимого для перестроечных процессов в организме под влиянием квантовой энергии. Ранее нами было показано, что этот временной промежуток соответствует структурно-функциональной модификации липидного бислоя клеточной мембраны, которая является одним из важнейших элементов гомеостаза [4][14]. Факт отсроченного клинического эффекта квантовой терапии не согласуется с результатами некоторых исследований, авторы которых обнаружили позитивные сдвиги в процессе или непосредственно после курса ЛТ [7][15]. Причина данного разногласия, вероятно, заключается в том, что в указанных исследованиях использовали внутривенное лазерное облучение крови гелий-неоновым лазером в красном спектре излучения и менее жесткие, субъективные методы оценки клинической эффективности.

Таким образом, полученные данные свидетельствуют о высокой антиангинальной эффективности ЛТ у больных стенокардией напряжения. Подтверждением этому могут служить сопоставимые результаты исследования антиангинальной эффективности лазерного излучения с традиционными антиангинальными препаратами (бета-адреноблокаторы, нитраты, антагонисты кальция), продемонстрированные нами в парных велоэргометрических тестах [16]. Как представлено в таблице, у пациентов контрольной группы не выявлено статистически значимых сдвигов в показателях переносимости ФН.

Важным физиологическим показателем у пациентов с коронарной недостаточностью является значение показателя ДП. В 1967 г. B. F. Robinson установил, что в пределах субмаксимальных нагрузок этот показатель сильно коррелирует с величиной потребления кислорода миокардом, показателем механической работы сердца и объемной скоростью коронарного кровотока [17]. В процессе проведения велоэргометрической пробы нами анализировались показатели ДП на уровнях первоначальной пороговой нагрузки (П1) и на истинной пороговой нагрузке (П2), если она отличалась от исходной. Как видно из представленного материала (таблица, рисунок), на уровне П1 показатель ДП через 1 и 3 месяца после курса ЛТ имел выраженную тенденцию к снижению по сравнению с исходными данными (на 10,1 и 11,7 % соответственно), не достигнув, однако, уровня статистической значимости. Полученные результаты дают основание полагать, что сердечная деятельность после курса ЛТ у пациентов с ИБС характеризуется изменениями в направлении снижения энергетических затрат миокардом и, следовательно, меньшей потребностью в коронарном кровотоке при аналогичной ФН. Тенденция к экономизации венечной гемоциркуляции в данном случае, вероятно, связана со снижением нагрузки на сердце в результате улучшения микроциркуляции работающих органов. Как показано ранее нами и другими авторами, под влиянием квантового воздействия отмечается рост эффективной плотности капилляров, способствующий увеличению капиллярно-тканевого обмена, снижению агрегационной активности эритроцитов и тромбоцитов, оптимизации гемореологии и уменьшению периферического сосудистого сопротивления [4][10][18]. На максимальной пороговой мощности ФН (П2) через 1 и 3 месяца после ЛТ, которая превышала первоначальную, ДП возросло на 19,1 % (р = 0,04) и 24,1 % (р = 0,006) соответственно. Это косвенно свидетельствует об увеличении потребления миокардом кислорода и росте коронарного кровотока. Увеличение последнего при стабильном уровне коронарного стеноза может быть связано с улучшением функции эндотелия, возрастанием коллатерального кровотока, активизацией эндотелиального фактора сосудистой релаксации, позитивными сдвигами показателей реологии крови [10]. Кроме того, изменение под влиянием лазерного излучения физико-химических свойств клеточной мембраны сопровождается нормализацией за счет повышения активности мембраносвязанных ферментов – К+/Na 2+- и Ca 2+-АТФаз, ионного состава цитозоля кардиоцитов, в частности удаления избытка Ca 2+ из клетки, что содействует восстановлению адекватного энергообеспечения миокарда [19][20]. Указанные преобразования на субклеточном уровне во многом определяют оптимизацию кардиодинамики и способствуют увеличению ее продуктивности [14].

Более наглядно динамика ДП в процентных изменениях (± Δ %) относительно исходных данных на различных уровнях ФН представлена на рисунке.

Проведенное исследование еще раз подтвердило факт высокой антиангинальной эффективности низкоинтенсивного лазерного излучения в ближнем инфракрасном спектре. Показано, что десятидневный курс лазерной терапии сопровождался увеличением толерантности к физической нагрузке у пациентов со стенокардией через один месяц после его завершения, то есть через определенное время, необходимое для перестройки компенсаторно-адаптивных структур организма. Увеличение толерантности к физической нагрузке наблюдалось у 79,5–81,7 % пациентов в течение трех месяцев и сохранялось до шести месяцев у 62,0 %. Клинический эффект лазерной терапии обусловлен ростом экономизации сердечной деятельности и оптимизацией параметров кардиодинамики, что, исходя из хорошо изученного многофакторного действия лазерного излучения, может быть связано с позитивными сдвигами на уровне микрогемоциркуляции. В отличие от медикаментозного лечения лазерная терапия, основанная на квантовой биостимуляции гомеостатических структур организма с активацией компенсаторно-адаптивных механизмов, не имеет побочных эффектов, хорошо сочетается с фармакологическими препаратами, обладает продолжительным воздействием на организм. Это дает основание рекомендовать лазерную терапию для широкого применения у пациентов с хронической коронарной недостаточностью.