Известно, что на фоне лазеротерапии ускоряются репаративные процессы в костной и соединительной тканях [1][2], а также в слизистой оболочке, однако в литературе представлено недостаточное количество информации о возможности применения низкоинтенсивного лазерного излучения в послеоперационном периоде у пациентов с экстрагированными восьмыми зубами [3][4].

Фотодинамическая терапия рассматривается в стоматологии как биоэффективный метод воздействия, способный уменьшить болевой синдром в постоперационном периоде, снизить вероятность отеков, возникающих после операции удаления третьих моляров [5][6], а также значительно увеличить скорость репаративных процессов [7][8].

В ходе наблюдения пациентов с экстрагированными третьими молярами были выделены 10 респондентов (7 женщин и 3 мужчины), которым в послеоперационном периоде, в дополнение к традиционным лечебным мероприятиям, проводили биспектральную фотодинамическую терапию [9]. Из них 3 пациента были направлены ортодонтами по причине рецидива после ортодонтического лечения, ввиду смещения третьими молярами мезиально расположенных зубов. Один больной обратился с жалобами на хруст и щелчки в области височно-нижнечелюстного сустава при жевании и широком открывании рта, совпавшими по времени с прорезыванием третьих моляров на нижней челюсти. У остальных удаление третьих моляров проводилось в плановом порядке в рамках подготовки к ортодонтическому или ортопедическому лечению. Критерием включения пациентов в исследование являлись показания к удалению симметрично расположенных верхних и нижних третьих моляров (по два с каждой стороны). Низкоинтенсивное лазерное излучение применяли в области лунок удаленных третьих моляров одной стороны, противоположная сторона являлась контрольной.

В общей сложности были удалены 40 зубов – по 4 у каждого из 10 пациентов (20 – на верхней и 20 – на нижней челюсти). Удаляли одновременно верхний и нижний зубы мудрости на одной из сторон (левой или правой). После экстракции и получения кровяного сгустка в лунке, проводилось наложение швов материалом Vicryl 4/0 (резорбируемый синтетический шовный материал).

На следующий день после удаления одна из лунок подвергалась физиотерапевтическому воздействию низкоинтенсивного лазерного излучения (рис. 1А), а другая в периоде реабилитации не обрабатывалась. Использовался метод фотодинамической терапии с применением фотоактивного сенсибилизатора геля «Рададент» (ООО «Рада Фарма») и модернизированный аппарат «УЗОР-2К» (рис. 1В).

Низкоинтенсивное лазерное излучение было выбрано нами из-за его высокой эффективности и простоты обработки раневой поверхности. Подлежащую фотодинамической терапии лунку изолировали от проникновения ротовой жидкости, обрабатывали медикаментозно и высушивали турундами или бумажным абсорбентом (рис. 2А).

С помощью шприца поверх лунки медленно вводился фотосенсибилизатор «Рададент». После экспозиции 3–5 минут. Через биспектральную насадку, представленную на рис. 1Б, воздействовали излучением с длиной волны 405 нм в непрерывном режиме с мощностью 1,5–1,9 Вт и 650 ± 10 нм в импульсном режиме при мощности 2,5–3,0 Вт с частотой следования импульсов 28–30 кГц. Доза излучения составляла 130 Дж/см2, экспозиция – 2,5–3 минуты. Физиотерапевтическое воздействие проводили на 2-е, 3-и и 5-е сутки после оперативного вмешательства.

Для оценки скорости репаративных процессов проводили цитологическое обследование соскобов, полученных с раневой поверхности лунок экстрагированных третьих моляров, на базе патологоанатомической лаборатории «Медицинского радиологического научного центра имени А.Ф. Цыба» в г. Обнинск.

После ушивания раны на 3-и, 7-е и 12-е сутки проводился забор биоматериала цитологическим ершиком (рис. 2Б) с раневой поверхности в виде соскоба, который переносился на предметное стекло. Для приготовления стандартного мазка необходимо соблюдение ряда условий: начальная часть мазка – на расстоянии 1–1,5 см от края предметного стекла, конечная – на расстоянии 2–2,5 см от другого его края. Мазок должен быть максимально тонким (приближенным к однослойному), равномерной толщины на всем протяжении (рис. 3).

Приготовленный мазок, с использованием новых стандартных тонких сухих обезжиренных стекол, подвергали фиксации и окрашиванию перед исследованием. При несоблюдении названных условий получается неравномерный, волнообразный, толстый мазок, содержащий недоступные детальному изучению (непросматриваемые) грубые комплексы клеток, который неинформативен.

Окрашивание препарата проводилось при помощи азур-эозина (по Паппенгейму) на предварительно высушенном на воздухе мазке. После высушивания на воздухе применяли спиртовой фиксатор, для чего предметное стекло погружали на 1–2 мин в 96%-ный этанол. Затем извлеченное из фиксатора предметное стекло повторно высушивалось, упаковывалось в крафт-пакет и отправлялось в лабораторию для окрашивания и дальнейшего цитологического исследования с применением микроскопа Zeiss Axio Lab.A1.

Статистическая обработка материалов проводилась с помощью программного обеспечения SAS (Statistical Analysis System) v9.4. и Excel (Microsoft Corp., США) в среде операционной системы Windows 10, необходимый размер выборок был рассчитан при помощи модуля Sample size программы Describe 3.07. пакета WinPepi 11.61 (J.H. Abramson) с учетом распространенности признаков.

Количественные данные представлены в виде М ± m, качественные – в виде абсолютных величин и процессов.

Был проведен рандомизированный простой слепой эксперимент, в части морфологического исследования – двойное слепое исследование.

Фотодинамическая лазерная терапия после экстракции третьих моляров проводилась у 10 пациентов.

При контрольных осмотрах пациентов с 1-х по 3-и сутки в послеоперационном периоде установлено, что их общее состояние удовлетворительное, присутствует боль в области лунок удаленных зубов. Однако пациенты отмечали, что на стороне лазерного воздействия болевая реакция выражена в меньшей степени. К 7-м суткам болевые ощущения на стороне, подвергшейся лазерному облучению, практически отсутствовали, на противоположной – сохранялась умеренная болевая реакция. К 12-м суткам болевая реакция у всех пациентов на стороне облучения отсутствовала, а на противоположной стороне – сохранялась у 5 человек.

Внешний вид послеоперационной раны на 1–3-и сутки после удаления был одинаковым с обеих сторон, без признаков осложнений процесса заживления. На 7-е сутки состояние послеоперационной раны на стороне, где проводилась фотодинамическая терапия, было значительно лучше: отмечалась умеренно выраженная гиперемия прилегающей к лунке слизистой оболочки, фибринозный налет только в центре, незначительная болезненность при пальпации. На 12-е сутки на стороне облучения у 8 из 10 пациентов отмечена эпителизация раневой поверхности с незначительными участками гиперемии слизистой в центре. У 2 пациентов витальное окрашивание слизистой оболочки Колор-тест № 2 (ВладМиВа) свидетельствовало о нарушении кератинизации эпителия в пределах 1,2–1,5 см. Считаем необходимым отметить, что у всех пациентов не зарегистрировано побочного действия при данном физиотерапевтическом лечении. С противоположной стороны, где фотодинамическая терапия не проводилась, воспалительные изменения носили более яркий характер. Визуальная отечность ткани была более выражена, витальное окрашивание слизистой в ретромолярной области свидетельствовало о наличии ее воспаления.

В целом, при контрольных осмотрах пациентов в области лунок удаленных зубов без проведения ФДТ наблюдалось медленное уменьшение отека, дольше сохранялась гиперемия слизистой оболочки, и отмечалась более выраженная болезненность при ее пальпации.

Репрезентативность полученных клинических результатов подтверждена данными цитоморфологического исследования. Вне зависимости от применения фотодинамической терапии, цитологическая картина на всех препаратах, приготовленных на 3-и сутки после ушивания раны, была приблизительно схожей, что свидетельствует о максимальном воспалении на этом этапе. Отмечалась ярко выраженная лейкоцитарная реакция, фрагменты детрита, единичные чешуйки и клетки плоского эпителия, часть из которых с дистрофическими, часть – с реактивными изменениями (рис. 4).

На 7-е сутки появлялась существенная разница в цитологической картине. Мазки, полученные с обработанных раневых поверхностей, имели единичные элементы воспаления (сегментоядерные лейкоциты), клетки плоского эпителия поверхностного, промежуточного и единичные глубоких слоев без видимых признаков атипии, единичные гистиоциты (рис. 5).

Напротив, препараты, полученные при анализе соскобов с необработанной раневой поверхности, все еще имели признаки воспалительного процесса (рис. 5Б). Большая часть клеток имела дистрофические и реактивные изменения. Также обнаруживались фрагменты детрита.

На 12-е сутки в мазках, полученных с участков после проведения фотодинамической терапии, наблюдалась картина полной эпителизации. Клетки плоского эпителия поверхностных и глубоких слоев были без видимых признаков атипии, чего не наблюдалось у препаратов с необработанных поверхностей. На последних все еще была слабо выраженная лейкоцитарная реакция, клетки плоского эпителия поверхностного и промежуточного слоев имели некоторые признаки атипии (рис. 6).

Детальное изучение биологического материала проводилось на 10 полях зрения каждого препарата (табл. 1).

Содержание исследуемых клеток в мазках закономерно уменьшалось по сравнению с 3-ми сутками к 7-м и 12-м в обеих группах (дисперсионный анализ повторных измерений; p < 0,05). Однако более важным является сравнение с параллельным контролем.

Приведенные в таблице данные свидетельствуют, что количественное содержимое лунок на 3-и сутки статистически значимо не различалось ни в отношении числа сегментоядерных лейкоцитов, ни в количестве клеток эпителия, ни в числе клеток с дистрофическими изменениями (использован тест Манна – Уитни; p > 0,05). Однако уже на 7-е сутки в препаратах из лунок, подвергнутых локальному лазерному излучению, содержание исследуемых клеток становится статистически значимо меньшим, в сравнении с контрольными лунками. Такие различия сохраняются и на 12-е сутки (тест Манна – Уитни; p < 0,001).

Таким образом, применение фотодинамической терапии с использованием фотосенсибилизатора «Рададент» при помощи биспектральной насадки позволяет снизить выраженность болевого синдрома, ускоряет репаративные процессы, что подтверждено данными цитоморфологического исследования. Также отмечалась хорошая переносимость лечения, и трудоспособность при этом не нарушалась, что весьма важно для амбулаторного режима.

Считаем необходимым отметить, что у всех пациентов не зарегистрировано побочных действий при данном физиотерапевтическом лечении.

Учитывая тот факт, что операция удаления третьих моляров является особенно травматичной процедурой, вопрос об их экстракции обязательно должен решаться на основании всестороннего изучения стоматологического статуса пациента и оценки рисков возможных осложнений. Удаление третьих моляров возможно проводить с использованием в послеоперационном периоде предложенного «Способа лечения воспалительных заболеваний слизистых оболочек челюстно-лицевой области» (патент RU 2 690 414 C1), что снижает болевую реакцию, уменьшает выраженность отека, улучшает общее состояние пациента.

Конфликт интересов

Авторы заявили об отсутствии конфликта интересов.

Conflict of interest

The authors declare no conflict of interest.

Соответствие нормам этики

Авторы подтверждают, что соблюдены права людей, принимавших участие в исследовании, включая получение информированного согласия в тех случаях, когда оно необходимо, и правила обращения с животными в случаях их использования в работе.

Compliance with ethical principles

The Authors confirm that respect the rights of the people participated in the study, including obtaining informed consent when it is necessary and the rules of treatment of animals when they are used in the study.