Облитерирующими заболеваниями артерий нижних конечностей страдает около 3 % населения, среди которых критическая ишемия развивается в 35–65 % случаев. Данная патология выявляется у 5 % населения старше 50 лет. По данным А.В. Покровского (2010), атеросклероз артерий нижних конечностей составляет более 20 % всех видов сердечно-сосудистых заболеваний. В последние годы наблюдается увеличение заболеваемости сердечно-сосудистыми заболеваниями, а также «омоложение» пациентов в структуре патологии [1][2].

При дистальном поражении артерий из-за невозможности проведения прямой реваскуляризации применяются операции непрямой реваскуляризации – реваскуляризирующая остеотрепанация и поясничная симпатэктомия [3][4][5][6].

Прогрессирование облитерирующего процесса приводит к развитию критической ишемии нижней конечности (КИНК) в течение 3–5 лет после появления первых симптомов заболевания. Одним из факторов развития и прогрессирования является развитие эндотелиальной дисфункции. Маркером эндотелиальной дисфункции является гиперкоагуляционный синдром в системе гемостаза. Выявление особенностей изменений в системе гемостаза при КИНК позволит оптимизировать лечение заболевания [7][8][9][10].

В патогенезе развития КИНК у больных облитерирующими заболеваниями артерий значительную роль играет нарушения в системе гемостаза. Тяжелая степень хронической ишемии, наряду с тяжелой клинической картиной, характеризуется активацией прокоагулянтной и угнетением антикоагулянтной системы, нарушается гемореология [11][12][13][14][15].

У больных с окклюзивными заболеваниями артерий нижних конечностей (КИНК) наблюдается нарастание уровня проатерогенных фракций липопротеидов, снижается уровень антиатерогенной фракции липопротеидов. Нарушается равновесие в оксидантно-антиоксидантной системе с усилением перекисного окисления липидов. Нарушение липидного обмена, активация оксидантной системы и угнетение антиоксидантной защиты организма усугубляются при развитии критической ишемии [16][17][18][19][20][21].

Исследованиями последних лет установлена патогенетическая роль асептического и инфекционного воспаления в развитии критической ишемии. Чем выше степень ишемии, тем более значительно повышается уровень медиаторов воспалительной реакции [1][16][22].

Цель исследования: изучить состояние липидного обмена, гемостаза, воспалительной реакции и возможности их коррекции после операций непрямой реваскуляризации у больных с критической ишемией нижних конечностей на фоне дистальной стено-окклюзии артерий.

Проведено проспективное контролируемое клиническое исследование. На проведение данного исследования было получено разрешение Этического комитета Научного центра хирургии им. акад. М.А. Топчубашева. Все пациенты перед началом лечения были ознакомлены со всеми аспектами комплексного лечения и перед включением в него подписали соответствующее информационное согласие.

Проанализированы изменения гомеостаза и динамика его показателей при комплексном хирургическом лечении у 131 больного с КИНК при дистальной стено-окклюзии артерий в возрасте от 31 до 74 лет. Мужчин было 100 (76,3 %), женщин – 31 чел. (23,7 %). Этиологическими факторами КИНК были облитерирующий атеросклероз (у 87 чел., 66,4 %) и облитерирующий тромбангиит (у 44 чел., 33,6 %). Причиной развития критической ишемии явилась нереконструктабельная окклюзия бедренно-подколенно-тибиального и тибиально-стопного сегментов артерий. Из сопутствующих заболеваний были отмечены артериальная гипертензия, ишемическая болезнь сердца, хроническое нарушение мозгового кровообращения, сахарный диабет, хронические обструктивные заболевания бронхо-легочной системы, а также почечная недостаточность, эрозивное поражение желудка и 12-перстной кишки.

Из-за невозможности проведения шунтирующих операций для стимуляции регионарного кровообращения были произведены следующие виды непрямой реваскуляризации: реваскуляризирующая остеотрепанация (РОТ) – у 42 больных; поясничная симпатэктомия (ПСЭ) – у 51 больного; ПСЭ + РОТ – у 38 больных.

При непрямой реваскуляризации в периоперационном периоде у 34 больных проводили стандартную терапию (контрольная группа), у 32 больных – стандартную терапию + внутривенное лазерное облучение крови (ВЛОК) (I группа), у 32 больных – стандартную терапию + цитокинотерапию (ЦТ) с ронколейкином (II группа), у 33 больных – стандартную терапию + ВЛОК + ЦТ (III группа). Параметры ВЛОК: длина волны лазерного излучения – 0,63 мкм, мощность лазерного излучения в конце световода – 5 мВт, экспозиция излучения – 30 мин, курс – 8–10 сеансов. ЦТ проводили двухкратным подкожным введением препарата ронколейкин («Биотех», Санкт-Петербург) в дозе 1 000 000 МЕ через 3 дня.

Для установления диагноза КИНК и оценки результатов лечения прослежены изменения в клиническом статусе пациента, проводили ультразвуковую допплерографию с ангиосканированием, мультиспиральную компьютерно-томографическую ангиографию, реовазографию, определили сатурацию кожи кислородом в дистальной части.

В динамике изучали показатели липидного обмена (общий холестерин (ОХ), липопротеиды очень низкой плотности (ЛПОНП), липопротеиды высокой плотности (ЛПВП), триглицериды (ТГ)), продуктов перекисного окисления липидов (малоновые диальдегиды (МД), диеновые конъюгаты (ДК), супероксиддисмутаза (СОД)), медиаторов воспалительной реакции (С-реактивный белок (СРБ), сиаловые кислоты (СК), серомукоиды (СМ), фибриноген А (Ф-А), циркулирующие иммунные комплексы (ЦИК)), параметры гемостаза: фибриноген (Ф), фибринолитическая активность (ФА), продукты деградации фибрина (ПДФ), активность антитромбина III (АА-III). Показатели гомеостаза сравнивали с идентичными параметрами 48 практически здоровых лиц (референсная группа).

Полученные лабораторные данные были обработаны с вычислением средней арифметической (Х), ее средней ошибки (sx), критерия согласия (χ2) и коэффициента корреляции (r) Пирсона при уровне доверительной вероятности р = 0,95 (p ≤ 0,05) и показателе точности Csx ≤ 9,1 % [23].

При поступлении в клинику у обследуемых больных нами выявлена выраженная дислипидемия с увеличением уровня ОХ, ТГ и проатерогенных ЛПОНП и уменьшением уровня ЛПВП. Так, при поступлении в клинику уровень ОХ, ТГ и ЛПОНП увеличился соответственно на 26,4–31,2 % (р < 0,05), 92,1–98,7 % (р < 0,05) и 117,3–134,6 % (р < 0,05), уровень ЛПВП снизился на 30,2–34,7 % (р < 0,05). У больных контрольной группы в завершении лечения изменения уровней липидного обмена оказались незначительными и недостоверными. При использовании ВЛОК и ЦТ в отдельности и в сочетании в периоперационном периоде к завершению лечения в стационаре наблюдали достоверное нивелирование липидограммы. Так, к завершению лечения у больных основных групп уровень ОХ, ТГ и ЛПОНП снизился соответственно на 14,3–17,7 % (р < 0,05), 18,5–41,9 % (р < 0,05), 16,8–27,4 % (р < 0,05), констатировано нарастание уровня ЛПВП на 18,8–34,7 % (р < 0,05).

Корреляционно-статистическим анализом изучали взаимосвязь между нивелированием параметров липидного обмена и тактикой проведенного лечения в периоперационном периоде (табл. 1). Выявлено, что нивелирование параметров липидного обмена в зависимости от тактики лечения в периоперационном периоде статистически значимо (p < 0,05–0,01–0,001) и между этими факторами имеется тесная корреляционная связь (r = 0,4–0,5–0,6).

Первоначальными исследованиями выявлен дисбаланс оксидантно-антиоксидантной системы у больных с КИНК: угнетение антиоксидантной защиты и активация перекисного окисления липидов. Уровень показателей МД и ДК повышен на 119,0–133,3 % (р < 0,05) и 161,8–182,4 % (р < 0,05), уровень показателя СОД уменьшен на 58,1–58,1 % (р < 0,05).

Повторное исследование в конце лечения выявило незначительные и недостоверные изменения показателей указанных параметров у больных контрольной группы. У больных основных групп нами констатировано нарастание уровня СОД на 46,5–64,3 % (р < 0,05), уменьшение уровня МД и ДК соответственно на 40,5–43,8 % (р < 0,05) и 41,9–56,2 % (р < 0,05).

Корреляционно-статистический анализ показал, что к завершению лечения уменьшение МД и ДК, повышение СОД статистически значимо (p < 0,01–0,001), между динамикой этих параметров и тактикой периоперационного лечения имеется тесная корреляционная связь (r = 0,4–0,5–0,6) (табл. 2).

При поступлении в клинику в сравнении с показателями референсной группы у больных контрольной и основных групп (I, II и III группы) наблюдали резко выраженное нарастание уровня Ф соответственно на 36,2 % (р < 0,05), 43,3 % (р < 0,05), 40,9 % (р < 0,05) и 38,6 % (р < 0,05), ПДФ – соответственно на 142 % (р < 0,05), 145,9 % (р < 0,05), 134,5 % (р < 0,05) и 146,4 % (р < 0,05), зафиксировано резкое уменьшение уровня ФА соответственно на 40,5 % (р < 0,05), 38,8 % (р < 0,05), 36,4 % (р < 0,05) и 37,2 % (р < 0,05), АА-III – соответственно на 22,4 % (р < 0,05), 24,2 % (р < 0,05), 81,6 % (р < 0,05) и 21,2 % (р < 0,05).

В контрольной группе больных в завершении лечения констатирована незначительная положительная динамика коагулогических показателей. Так, наблюдали тенденцию к уменьшению уровня показателей Ф, ПДФ соответственно на 2,9 % (р > 0,05) и 15,3 % (р > 0,05), тенденцию к увеличению уровня ФА и АА-III соответственно на 13,8 % (р < 0,05) и 6,6 % (р > 0,05).

Применение ВЛОК в периоперационном периоде приводило к достоверному нивелированию показателей гемостаза. В сравнении с исходными данными в конце комплексного хирургического лечения наблюдали снижение уровня Ф и ПДФ соответственно на 14,5 % (р < 0,05) и 35,5 % (р < 0,05), нарастание уровня ФА, АА-III соответственно на 22,9 % (р < 0,05) и 24,2 % (р < 0,05).

Проведение цитокинотерапии в периоперационном периоде в сравнении с исходными данными в конце комплексного хирургического лечения значительно нивелировало коагулогические показатели. Уровень Ф и ПДФ снизился соответственно на 20,9 % (р < 0,05) и 25,4 % (р < 0,05), уровень ФА, АА-III повысился соответственно на 19,4 % (р < 0,05) и 18,1 % (р < 0,05).

Сочетанное применение ВЛОК и ЦТ в периоперационном периоде в сравнении с контрольной и двумя предыдущими группами значительно улучшило показатели гемостаза. Так, в конце лечения динамика показателей гемостаза характеризовалась снижением уровня Ф и ПДФ соответственно на 18,7 % (р < 0,05) и 40,1 % (р < 0,05), повышением уровня ФА. АА-III соответственно на 34,2 % (р < 0,05) и 21,1 % (р < 0,05).

Проводили корреляционно-статистический анализ зависимости нивелирования гемостаза от тактики лечения в периоперационном периоде и выявлено, что коррекция свертывающей и противосвертывающей систем в результате проводимого лечения статистически значима (p < 0,05–0,01), и между этими факторами имеется тесная корреляционная связь (r = 0,3–0,4–0,5) (табл. 3).

До начала лечения показатели медиаторов воспалительной реакции у больных с КИНК оказались высокими. В соответствии с тяжестью общего состояния больных и манифестацией асептического и инфекционного воспаления уровень СРБ, СК, СМ, Ф-А и ЦИК был повышен соответственно на 162,9–193,0 % (р < 0,05), 28,9–31,3 % (р < 0,05), 27,8–29,1 % (р < 0,05), 198,3–208,1 % (р < 0,05) и 35,5–39,0 % (р < 0,05).

В конце лечения у больных контрольной группы мы наблюдали незначительное уменьшение показателей воспалительных медиаторов. Включение ВЛОК и ЦТ в отдельности и в сочетании в комплекс лечебных мероприятий в периоперационном периоде при непрямой реваскуляризации достоверно нивелировало уровень указанных параметров. Так, у больных основных групп нами констатировано достоверное уменьшение уровня СК, СМ, Ф-А и ЦИК соответственно на 16,5–16,7 % (р < 0,05), 17,3–17,8 % (р < 0,05), и 19,7–20,8 % (р < 0,05). Коррекция уровня СРБ в I группе больных оказалась статистически незначимой (р < 0,05), а в II, III группах наблюдали статистически значимое уменьшение (р > 0,05) уровня СРБ.

Корреляционно-статистический анализ показал, что коррекция параметров воспалительной реакции в зависимости от тактики периоперационного лечения при непрямой реваскуляризации у пациентов с критической ишемией нижних конечностей статистически значима (p < 0,05–0,01–0,001), и между коррекцией параметров и факторами периоперационного лечения имеется тесная корреляционная связь (r = 0,3–0,4–0,5–0,6) (табл. 4).

Выявленные нами изменения липидного обмена и антиоксидантной защиты организма, свертывающей и противосвертывающей системы, усиление активности воспалительной реакции соответствуют данным исследований других авторов, проведенных у больных с КИНК [8][9][10][11][12][13][17]. У больных КИНК при дистальной стено-окклюзии артерий выявлено повышение атерогенных фракций липопротеидов, уменьшение антиоксидантной активности крови, усиление активации гиперкоагуляции, воспалительной реакции, причем более высокие показатели отмечены у больных с поражением артерий бедренно-подколенного, подколенно-берцового сегментов, с мультиэтажным поражением сосудов и тяжелыми сопутствующими патологиями. Активация гиперкоагуляции сопровождается прогрессированием облитерирующего процесса, усугублением степени ишемии и развитием осложнений в мягких тканях. Применение ВЛОК и ЦТ в периоперационном периоде при непрямой реваскуляризации в отдельности и в сочетании достоверно нивелирует показатели липидного обмена, гемостаза и воспалительной реакции. Сбалансирование коагулянтного и антикоагулянтного звеньев гемостаза, улучшение реологии крови в результате коррекции липидного обмена и воспалительной реакции способствуют увеличению числа функционирующих сосудов микроциркуляторного русла, нарастанию кислородной обеспеченности тканей в ишемизированной конечности.

Включение ВЛОК и ЦТ в отдельности и в сочетании в комплекс лечебных мероприятий в периоперационном периоде при операциях непрямой реваскуляризации у больных с КИНК на фоне дистальной стено-окклюзии артерий достоверно корригирует показатели большинство показателей гомеостаза и между этими факторами имеется тесная корреляционная связь.

Отдельное и сочетанное применение ВЛОК и ЦТ в периоперационном периоде для коррекции показателей липидного обмена, гемостаза и воспалительной реакции при операциях непрямой реваскуляризации у больных КИНК при дистальной стено-окклюзии артерий является патогенетически обоснованным. Учитывая статистически значимую зависимость, динамику этих показателей можно рекомендовать в качестве критерия оценки эффективности коррекции нарушений липидного обмена, гемостаза и воспалительной реакции у больных КИНК при дистальной стено-окклюзии артерий.