На посттромбофлебитическую болезнь нижних конечностей (ПТФБ) приходится 14–29 % всех случаев хронической венозной недостаточности. ПТФБ развивается у 20–50 % пациентов, перенесших тромбоз глубоких вен нижних конечностей, как правило, в течение первых двух лет после эпизода. Это заболевание является одним из причин развития хронической венозной недостаточности со значительным снижением качества жизни и трудоспособности в возрасте до 60 лет [1][2].

Клиническая картина ПТФБ вариабельна, выражается в появлении отека пораженной конечности, наличием болевого синдрома и в дальнейшем – трофическими нарушениями в дистальной части конечности [3][4]. Даже на современном этапе развития медицины коррекция лимфатического оттока у больных ПТФБ является еще до конца не решенной задачей [5]. Наряду с консервативным и оперативным подходом к данной проблеме, для получения максимального эффекта и улучшения качества жизни пациентов с данной нозологией в комплексном лечении использовалось нефармакологическое средство – внутривенное лазерное облучение крови (ВЛОК) [6][7], что в современной концепции лечения пациентов с ПТФБ, по нашему мнению, является актуальным.

Цель исследования: применение внутривенной лазеротерапии для оптимизации результатов лечения посттромбофлебитической болезни нижних конечностей.

В проспективном сравнительном исследовании, проведенном в сосудистом отделении клиники и кафедры госпитальной хирургии ФГБОУ ВО «Самарский государственный медицинский университет» Минздрава России в период с 2017 по 2019 г., было изучено состояние венозного оттока, параметров, паховых лимфатических узлов и состояние гуморального и клеточного иммунитета у 52 пациентов с ПТФБ нижних конечностей, получавших ВЛОК.

От каждого пациента было получено информированное согласие на участие в исследовании, которое проводилось в соответствии с утвержденным протоколом, этическими принципами Хельсинкской декларации Всемирной медицинской ассоциации (Сеул, 2008), трехсторонним Соглашением по надлежащей клинической практике (ICH GCP) и действующим законодательством РФ.

По клиническому признаку (окклюзия или реканализация патологически измененной вены) все пациенты были разделены на две группы: ПТФБ в стадии окклюзии (1-я группа) – 18 человек, ПТФБ в стадии реканализации (2-я группа) – 34 пациента. Возрастной диапазон составил от 22 до 73 лет, средний возраст пациентов – 43,54 ± 4,5 года. Из них 12 (23,1 %) мужчин и 40 (76,9 %) женщин. Длительность заболевания – от 8 месяцев до 6 лет (3,6 ± 0,8 года). Статистических различий между группами по возрасту (t = 0,2; p = 0,831), полу (χ2 = 0,008; p = 0,993), нозологии (χ2 = 0,004; p = 0,995), давности заболевания ПТФБ (t = 0,14; p = 0,891) не зафиксировали.

Комплексное лечение всех пациентов включало компрессионную терапию и стандартные схемы назначения флеботоников. Обе группы пациентов получали ВЛОК в процессе консервативного лечения или до оперативного вмешательства. Курс лечения состоял из 7 процедур, проводимых ежедневно или один раз в два дня. Излучение на дистальном конце световода устанавливалось с мощностью 3–15 мВт, частотой импульсов 80–3000 Гц, экспозицией 5–15 минут по индивидуальной схеме с дозой энергии за сеанс, определяемой по формуле: Е = Рср × Т/S, где: S – площадь светового пятна с торца световода (неизменная величина), Рср – средняя мощность, Т – экспозиция [8, 9].

Критерии включения: наличие ПТФБ в стадии окклюзии и реканализации с присутствием периферического отека, но без трофических нарушений. Из исследования исключены пациенты с сопутствующими заболеваниями: геморрагическими васкулитами и патологическими процессами с повышенной кровоточивостью, анемией, сахарным диабетом, декомпенсированными заболеваниями сердечно-сосудистой системы с недостаточностью кровообращения Н2Б.

Комплекс исследований проводился перед началом лечения (1-е исследование), в середине курсана 5–7-й день лечения (2-е исследование) и в конце лечения на 7–14-й день (3-е исследование). Исследование включало: 1) сбор медицинского анамнеза; 2) осмотр сосудистым хирургом; 3) ультразвуковое дуплексное сканирование (УСДГ) сосудов нижних конечностей; 4) оценку состояния паховых лимфатических узлов ультразвуковым методом; 5) определение показателей гуморального иммунитета (IgG, IgA, IgM) и ЦИК; 6) изучение состояния клеточного иммунитета (Т- и В-лимфоцитов).

Оценка эффективности применения ВЛОК проводилась на основании следующих критериев: 1) изменение венозного кровотока; 2) линейные размеры и структура паховых лимфатических узлов; 3) динамика показателей гуморального и клеточного иммунитета.

В процессе проведения ВЛОК для контроля за состоянием венозного оттока и параметрами паховых лимфатических узлов использовали аппараты «SonoAce R» и «SonoScape» (Южная Корея) с секторальным и линейным датчиками. Методом радиальной иммунодиффузии с применением пластмассовых планшет фирмы «РЕАФАРМ», содержащих агаровый гель со специфической антисывороткой против IgG, IgA, IgM, определяли содержание иммуноглобулинов в плазме и сыворотке крови в диапазонах: 1,09–38,54 мг/мл – для IgG, 0,10–8,67 мг/мл – для IgA и 0,11–5,29 мг/мл – для IgM. Циркулирующие иммунные комплексы (ЦИК) исследовались турбидиметрическим методом. Методы идентификации Т- и В-лимфоцитов крови и лимфоидных органов основаны на свойствах их рецепторов адсорбировать вещества различной природы. В-лимфоциты мы выявляли люминесцентно-серологическим методом по рецепторам к иммуноглобулинам и методом комплементарного розеткообразования. Т-лимфоциты определяли по рецепторам к эритроцитам.

Внутривенное лазерное облучение крови осуществлялось аппаратом «Матрикс-ВЛОК» (Российская Федерация). Курс лечения состоял из 7 процедур, проводимых ежедневно или один раз в два дня [8][9][10]. Нами использовалось излучение в красной части спектра, с длиной волны 635 нм. Манипуляция выполнялась с применением стерильных одноразовых световодов КИВЛ-01 с иглой, которые соединялись со специальным разъемом излучателя. Аппарат «Матрикс-ВЛОК» дает возможность контролировать мощность излучения и устанавливать цифровую индикацию длительности процедуры [11].

Полученные результаты представлены в виде абсолютных и относительных величин (M ± m), средних со стандартным отклонением (σ). Значимость различий количественных данных оценивали c использованием t-критерия Стьюдента, при оценке различия долей использовали критерий χ2. Для выявления взаимосвязи параметров лимфатических узлов, гуморального и клеточного иммунитета использовали критерий Пирсона (r).

Для 1-й группы больных с ПТФБ нижних конечностей в стадии окклюзии было характерно наличие тромботической окклюзии в одном из отделов венозного коллектора, но в совокупности результатов получены средние показатели для всей группы обследованных больных. Для 2-й группы пациентов ПТФБ нижних конечностей в стадии реканализации нами отмечено утолщение стенок реканализированных вен со сниженным кровотоком по измененному сосуду, недостаточность клапанного аппарата. Выявленные изменения линейного и объемного кровотока по поверхностной бедренной артерии (ПБА), поверхностной бедренной вене (ПБВ), глубокой бедренной вене (ГБВ), большой подкожной (БПВ) и подколенной венам (ПкВ) представлены на рисунке 1.

В процессе и после выполнения процедуры ВЛОК у пациентов (n = 52) обеих групп осложнений и аллергических реакций не было зафиксировано. В результате исследования выявлено статистически значимое увеличение линейного и объемного кровотока под действием ВЛОК у пациентов обеих групп по поверхностной бедренной вене и глубокой вене бедра при их неизменной площади, что говорит об усилении коллатерального кровотока. Для пациентов с ПТФБ в стадии окклюзии объемный кровоток по поверхностной бедренной вене составлял 201,17 ± 2,49 мл/мин до ВЛОК, после проведенного курса ВЛОК этот параметр составил 240,2 ± 3,66 мл/мин (p < 0,001). По глубокой вене бедра линейный кровоток соответствовал 12,24 ± 0,35 см/сек, объемный – 87,33 ± 1,26 мл/мин, после семи сеансов ВЛОК – 16,68 ± 0,62 см/сек (p < 0,001) и 137,6 ± 2,04 мл/мин (p < 0,001) соответственно. По большой подкожной вене линейный кровоток увеличился с 12,27 ± 0,29 до 12,94 ± 0,56 см/сек, т. е. на 5,2 %, а объемный – с 104,83 ± 1,63 до 113,0 ± 2,14 мл/мин (p < 0,01). У пациентов данной группы происходит компенсаторное усиление венозного оттока в системе большой подкожной вены, что подтверждается полученными результатами.

Для пациентов с ПТФБ нижних конечностей в стадии реканализации аналогично увеличивался объемный кровоток по поверхностной бедренной вене – с 113,14 ± 1,27 до 128,17 ± 1,52 мл/мин (p < 0,001). По глубокой бедренной вене усиливался как линейный, так и объемный кровоток – с 9,93 ± 0,25 см/сек и 94,5 ± 0,87 мл/мин до 11,93 ± 0,29 см/сек (p < 0,001) и 119,38 ± 0,94 мл/мин (p < 0,001) соответственно. По большой подкожной вене объемный кровоток зафиксирован с незначительным замедлением – с 304,8 ± 4,66 до 292,72 ± 4,63 мл/мин, в процентном выражении – на 4,1 %. Отмечено, что после проведенного курса лечения ВЛОК (10–14 дней) сонографические данные венозной окклюзии или степени реканализации остаются неизменными.

В обеих группах (n = 33: у 8 пациентов – в первой и 25 – во второй группе), так как статистически значимых различий значений между группами не получено, изменения под действием ВЛОК характеризовались уменьшением линейных размеров лимфатических узлов, изменением их структуры (величины паракортикального и медуллярного слоев). Так как прямой путь лимфы по лимфатическому узлу осуществляется по корковому слою (кортикальному и паракортикальному), а непрямой – по медуллярному в воротный синус, то характер изменений структуры лимфатических узлов указывает на усиление тока лимфы по лимфатическому узлу после курса ВЛОК (табл. 1).

Анализируя полученные данные, мы установили, что лимфатические узлы во всех наблюдениях уменьшались в размерах под действием ВЛОК, по нашему мнению, за счет сокращения гладкомышечных волокон, находящихся в капсуле лимфатического узла. Размеры лимфатического узла варьировали: длина – от 2,64 ± 0,07 до 1,75 ± 0,10 см, ширина – от 1,00 ± 0,05 до 0,58 ± 0,06 см. Сокращение лимфатического узла способствовало выталкиванию лимфы из депо в корковом слое. Статистически значимо уменьшался медуллярный слой – с 0,44± 0,03 до 0,32 ± 0,05 см. Паракортикальный слой истончался с тенденцией к достоверности с 0,29 ± 0,03 до 0,2 ± 0,04 см. Полученные изменения в структуре лимфатических узлов мы расценили как усиление тока лимфы по лимфатическому узлу.

Лимфатические узлы участвуют в реакциях иммунитета гуморального и клеточного типа. В настоящее время имеются четкие представления о характере изменений в лимфатических узлах в зависимости от вида иммунологической реакции. Кортикальная зона является местом локализации тимуснезависимых В-лимфоцитов. Эта зона узла ответственна за иммунологическую реакцию выработки гуморальных антител. Паракортикальная зона содержит тимусзависимые Т-лимфоциты, которые пролиферируют в ней в процессе реакции клеточного иммунитета. Мозговые тяжи, так же, как и кортикальная зона, являются местом пролиферации В-лимфоцитов. Поэтому нами изучены изменения В- и Т-лимфоцитов, иммуноглобулинов A, M, G и циркулирующих иммунных комплексов под действием внутрисосудистого лазерного облучения крови (табл. 2). Данное исследование проведено у пациентов обеих групп (n = 30): у 8 чел. из 1-й группы и у 22 – из второй, так как статистически значимых различий значений между группами не получено.

Установлено, что под действием ВЛОК статистически значимо снижался уровень IgG (от 16,07 ± 0,44 до 13,16 ± 0,27 мг/мл) и уменьшались показатели IgM (от 2,0 ± 0,08 до 1,58 ± 0,08 мг/мл). Изначально высокий уровень ЦИК изменялся от 120,33 ± 4,36 до 83,67 ± 3,31 усл. ед. Под действием ВЛОК происходит однонаправленное изменение уровня ЦИК у пациентов из обеих групп.

Получены результаты экспрессии поверхностных антигенов лимфоцитов периферической крови в обеих группах пациентов с ПТФБ нижних конечностей. Выявлена статистически значимая тенденция к повышению общего числа Т-лимфоцитов, но не обнаружены различия в степени активации В-клеточного звена иммунитета.

Полученные данные свидетельствуют о повышении содержания Т-лимфоцитов (с 48,0 ± 1,4 до 60,2 ± 1,7 %) и В-лимфоцитов (с 37,3 ± 2,1 до 43,7 ± 1,6 %). Подобные изменения характеризуют дифференцировкой В-лимфоцитов в плазматические клетки в лимфатических узлах и скоплением их в мозговой части узла (тимус-независимой кортикальной и медуллярной области лимфатического узла), выходом Т-лимфоцитов из паракортикального слоя (уменьшение тимус-зависимой, паракортикальной области, места основного скопления Т-лимфоцитов в лимфатическом узле).

При проведении корреляционного анализа Пирсона, нами отмечена однонаправленная тенденция к уменьшению содержания Ig G и Ig M у обеих групп пациентов при r = 0,68 в первом случае и r = 0,67 во втором. Отмечено повышение содержания Т- и В-лимфоцитов (для Т-лимфоцитов r = 0,65) и уменьшение линейных размеров лимфатических узлов (r = –0,61 длины и r = –0,78 ширины). Эти изменения разнонаправлены.

Подтвержденное положительное влияние ВЛОК на венозный отток, лимфатические узлы и состояние гуморального и клеточного иммунитета у пациентов с ПТФБ нижних конечностей как в стадии окклюзии, так и в стадии реканализации, дает повод для внедрения данного метода в широкую клиническую практику.